ECG 4 Octubre 2021

ante todo que siga tranquilo, hbai, portador de mc, en v2 hay dos deflexiones positivas, seguidas una de la otra y estimuladas por el MC, yo creo que se está despolarizando el haz derecho y luego el izquierdo, creo que es porque el cable del MP de despolarización ha comenzado ahí por estar mas cerca, creo que de la regla TBC, no hay taquicardia, no hay bradicardia, y tampoco caos, todas las espigas están seguidas de despolarización, espero aprender otro monton de este ekg, como todas las semanas,

Buenos días. Le diría que comparto su inquietud ya que esas T no parece que puedan ser buenas. Ya sea por ser negativas en I, AVL y v6 o por picudas más altas q los complejos en V2 y v3, sin duda hiperagudas, con elevación q no distingo si es de uno o dos mm del st en v1,2 y 3. Tampoco llegó a tener claro desde el móvil si hay elevación del st en III y aVF
En cuanto al mp se ve en la tira de precordiales q va estupendo. PR largo con complejos estimulados por MP rítmicos a 75lpm con mitología de brd. Marcapasos DDD. No T, no B no C.
Conclusión: creo q tenemos un infarto todavía sin clínica y no tengo claro si es de coronaria drha, descendente anterior u otra arteria pero hay q tratarlo como tal hasta demostrar lo contrario. Un saludo

Buenas.

ECG bien calibrado. Ritmo sinusal propio a unos 70 lpm, ritmo ventricular estimulado por marcapasos. Viendo que los QRS son relativamente estrechos y la morfología en V1,v2 es predominantemente positiva probablemente se trate de un resincronizador en lugar de un marcapasos tradicional de VD. Respecto de la repolarización es cierto que llaman la atención las ondas T picudas, pero si el paciente está asintomático probablemente no haya ningún problema, podríamos comprobar registros previos, ver niveles de K+ y poco más.

Buenas tardes. ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración en el que previamente a cada QRS podemos observar una onda P que es positiva en cara inferior y negativa en aVR por lo que podemos decir que existe Ritmo Sinusal a unos 75 lpm y por otra parte inmediatamente antes de cada QRS vemos una espiga (muy claramente en derivaciones precordiales y con mayor dificultad en las frontales -pero creo que sí se puede adivinar la espiga si nos fijamos detenidamente en la derivación I- ) por lo que sabemos que la estimulación ventricular está mediada por MCP. Sin embargo la presencia de QRSs que no son claramente anchos y que son predominantemente positivos en V1 no casarían muy bien con la anchura ni la morfología de los QRS generados por un MCP al uso -con el cable situado en ápex de Ventrículo derecho- pero sí con la sospecha de que el dispositivo cardiaco sea un MCP-Resincronizador lo que conlleva la presencia de otro cable en el ventrículo izquierdo que determina esa positividad del QRS en V1. La presencia de doble espiga en V3 corroboraría esta teoría y esa modesta anchura de los QRS sería una prueba palpable del éxito de la terapia de resincronización -de hecho el paciente está libre de sintomatología aguda-. Así aplicando el algoritmo TBC concluimos normofunción del dispositivo y esto es lo que yo le comentaría al compañero.
Por lo demás el 3er QRS comenzando por la izquierda es prematuro, podría haber un crecimiento de Aurícula Izquierda, el QT es normal, el PR está en en el límite alto de la normalidad (cosa que me extraña en un MCP-Resincronizador pues esperaría un periodo AV mas corto) y aunque las ondas T son altas de V1 a V4 sabemos que una despolarización anormal implica también una repolarización anormal por lo que las alteraciones del ST-T (como los voltajes) no son valorables en los ECG de pacientes que tienen implantados dispositivos cardiacos.
Muchas gracias y un saludo.

Buen día. Observo ritmo sinusal. Estimulación ventricular de marcapaso secuencial, con QRS estrecho y morfología de BRDHH en precordiales. Pieso en un resincronizador (aunque no veo con claridad la doble espiga). Se ve elevación del ST de V1-V4 con "T " hiperagudas, ante el paciente asintomático, indicaría troponinas y electrolitos.

Buenos días. Por mi parte interpreto que estamos ante un paciente con un MP en régimen de apoyo que en este momento está compitiendo con el ritmo propio del paciente en la estimulación del ventrículo generando pseudofusiones (QRS estrecho con espícula delante) y alteraciones inespecíficas de la repolarización por memoria eléctrica.

Buenos días. Rirmo sinusal a 75 con estimulación ventricular por mp secuencial, probablemente resincronizador (qrs estrecho, positivo en V1, V2, en V3 se intuyen 2 espigas...). Normofuncionante según regla TBC. Lo que comentaría con el compañero es cómo un electrogardiógrafo pasa de 3 canales a 6 en la misma tira.

Hola, ya es jueves, así que vamos a explicar el ECG de esa semana. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):<br /><br />Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.<br /><br />- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven en V2-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.<br />- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).<br />En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.<br />.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada<br />.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.<br />. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón<br /><br />Hay otro concepto que os añado:<br />- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD<br />- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.<br /><br />Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....<br /><br />Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:<br />- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.<br />- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.<br />- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.<br /><br />Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.<br /><br />Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr<br />También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8<br />

Ahora nos metemos con el de esta semana.


Lo primero, perdonad la calidad del trazado, pero fue una consulta así de ECG de teléfono y creo que el ECG es lo suficiente docente como para mostrároslo aunque la calidad de la imagen no sea óptima. Ritmo sinusal con una onda P de bajo voltaje y mellada... y muy larga, fijar os en V4. Luego vemos que existe un artefacto de estimulación por un dispositivo (espiga). Los QRS son muy estrechos para ser estimulados, y nos llama la atención
que los QRS son positivos en V1. Solo esto ya nos da para sospechar que el dispositivo que lleva nuestro paciente es un resincronizador, no un marcapasos normal. Este aparato para hacer su función (mejorar la FEVI resincronizando el tejido cardiaco que queda sano) debe estimular siempre que pueda, así que tenemos que programarlo con un PR corto para que salte siempre. Aquí no parece corto porque la onda P es muy larga. Y al conseguir una
resincronización biventricular, los QRS son estrechos. Incluso, Si nos fijamos muy atentamente, y ampliamos... a pesar de la mala calidad de la foto del trazado, en V3 - 4, casi podemos ver que realmente hay 2 espigas, una por ventrículo. Por lo demás, la repolarización de V1 es poco valorable -es un latido estimulado y solo está alterado en esa derivación-. La R en V1 se debe a que como hay más masa en el VI que en el VD, el vector que se produce en VI es más grande que el de VD y la derivación V1 ve acercarse una onda grande, en vez de ser QRS negativo en V1 (como ocurre cuando el estímulo se origina por un MP colocado en el VD que despolariza primero este ventrículo). Y no tiene ningún problema (no cumple nada de TBC) y todos los latidos son estimulados, algo muy importante en el resincronizador. Así que tranquilizamos a nuestro compañero. No hay problemas en este aparato. Y creo que nada más. Tomo un respiro y me meto con vosotros

Y ahora me meto con vuestros comentarios con la sana intención de mejoraros, críticas siempre constructivas.
-“ Ritmo sinusal a 75 con estimulación ventricular por mp secuencial, probablemente resincronizador (qrs estrecho, positivo en V1, V2, en V3 se intuyen 2 espigas...). Normofuncionante según regla TBC.” Correcto, mucho más corto que el rollo que yo he soltado y creo que bastante más claro.
-“Lo que comentaría con el compañero es cómo un electrogardiógrafo pasa de 3 canales a 6 en la misma tira.” Dándole a la tecla con la que cambias las derivaciones que quieres que salgan
-“ Por mi parte interpreto que estamos ante un paciente con un MP en régimen de apoyo que en este momento está compitiendo con el ritmo propio del paciente en la estimulación del ventrículo generando pseudofusiones (QRS estrecho con espícula delante)” Ya has visto que no… pero tu sospecha es un diagnóstico diferencial inteligente. Un marcapasos no resincronizador estimulando y que nos diera una imagen parecido a este ECG…se me ocurren pocas otras explicaciones a parte de la que tú aportas.
-“ Se ve elevación del ST de V1-V4 con "T " hiperagudas, ante el paciente asintomático, indicaría troponinas y electrolitos.” No está mal pensado y más porque hay alguna derivación (V2) en los que el QRS es de la misma polaridad que la T, cosa muy rara. Lo que pasa es que un infarto hiperagudo suele dar mucha más sintomatología… y suele afectar a varias derivaciones. Pero me encanta que os acordéis de que QRS y T en un QRS estimulado por marcapasos siempre tienen que tener diferente polaridad.
-“ Respecto de la repolarización es cierto que llaman la atención las ondas T picudas, pero si el paciente está asintomático probablemente no haya ningún problema, podríamos comprobar registros previos, ver niveles de K+ y poco más.” Me encanta. Es otra cosa que habría que ver. Sí. Aunque siempre os digo que la morfología de los QRS estimulados… no siguen en general los mismo parámetros de los QRS con conducción propia.
-“ creo q tenemos un infarto todavía sin clínica y no tengo claro si es de coronaria drcha, descendente anterior u otra arteria pero hay q tratarlo como tal hasta demostrar lo contrario” Si le digo eso a mi compañero se cae de espaldas… Antes de decir eso hay que preguntar por la clínica, a ver si pega… os recuerdo que los QRS estimulados son un poco traicioneros.
-“ Por lo demás el 3er QRS comenzando por la izquierda es prematuro” Correcto
-“ espero aprender otro montón de este ekg, como todas las semanas,” Muchas gracias, espero que sí.
Y esto es todo, creo
@HiguerasJavier