ECG 23 Diciembre 2013

Hola vamos a empezar:
Ritmo sinusal 80 lpm
Eje QRS -60,en este caso creo que es HAI porque hay una mini R enII y aVF
P con aumento de voltaje y componente negativo en V1
PR 0.16 normal
QRS con una muesca de V1 aV4
QTc 435mseg
Repolarizacion T negativa de ramas simétricas y base estrecha de V1 a V4, Esto indica isquemia subepicardica
Conclusión: 1.porque el dolor fue autolimitado 15 minutos no debería ser un IAM agudo pero podría ser un diabético en los que puede manifestarse de forma atípica.
2. Crisis de angor de esfuerzo, estaba haciendo la compra y a lo mejor cargo mucho peso
3. TEP porque siempre hay que pensar en el en un paciente taquicardico con dolor torácico y el ECG orienta pero no es patognomonico.
4. No se sí podría ser atribuido también a memoria eléctrica tras un episodio autolimitado de taquicardia que diese lugar a un angor hemodinamico
5. FArmacos
Lo repasare y si se me ocurre algo más lo pondré
FELICES FIESTAS A TODOS

Hola,

Ritmo sinusal a 84 lpm, rítmico, eje está desviado a la izquierda porque tiene un HBAI. La onda P es ancha, en II mide 3 cuadraditos y además es negativo en V1 con lo que podría haber un crecimiento de la aurícula izquierda, PR normal, QRS en el límite, 0,12 no llega a ser ancho, no veo ondas Qs patológicas, me llama la atención las Rs' que hay en V3-V4, pero no se que es, en realidad no se si es normal o no solo que me llama la atención. y respecto a la repolarización Ts negativas de V1-V4, pero acompañadas de un QRS negativo también, y creo recordar que eso es más patologico que si la T y el QRS tuvieran distinta polaridad, luego puede indicar isquemia. QT normal.

luego parece que tiene signos de crecimiento auricular y ha tenido un episodio anginoso pasajero, me pregunto que puede hacer aparecer y desaparecer un dolor isquémico, y pienso que entre las causas está un esfuerzo importante, que durante la compra no parece probable, que haya un componente de vasoespasmo, desencadenado por ejemplo por el frio, o también se me ocurre que haya aparecido y desaparecido una arritmia que haya supuesto la prueba de esfuerzo ante un corazón con una vascularización comprometida, como tiene las aurículas dilatadas, puede ser que haya tenido una FA paroxistica que haya comprometido en parte el llenado ventricular y haya originado la angina.

De modo que habría que explorarle, buscando soplos entre otras cosas, que nos describiera que hacia exactamente cuando le dio el dolor, si había tomado algo, si le ha dado más veces, etc. y como parece isquémico se puede intentar ver con una prueba de esfuerzo a ver si se le desencadena o una coronariografia a ver si hay estenosis, pero lo que me preocupa con esa auricula es que pueda tener una FA paroxística, que probablemente requeriría anticoagulación.

Feliz navidad!!

Excelente chicos. Ya veis, que aunque estemos en estas fechas navideñas hemos decidido poner un nuevo ECG. Creemos que es la mejor manera de combatir las dietas hipercalóricas de estas fechas. Ya sabéis que pensar gasta muchas calorías (quizá por eso hay tanta obesidad en nuestro medio ;-)
FELICES FIESTAS A TODOS

Lo primero de todo, felices fiestas y disfrutad las comilonas de estos días (recordad que el alcohol no siempre es malo, y que el cuerpo también necesita grasa para vivir)

En cuanto al ECG; respuesta corta: Esta noche ingresa en la UCOR con doble antiagregación y anticoagulación, y mañana le hacemos un cate para desatacarle la DA.

Respuesta larga:
Ritmo sinusal a 84 lpm. PR normal, QRS estrecho, HBAI (el trazado tiene sombra y no llego a ver si alcanza 120 ms...). R amputadas en V1-V4, con T negativas simétricas de hasta 6 mm en V1-V5 (signo de Wellens, aka. "amenaza de la DA" o "the Widowmaker"*). QTc 470 ms.

Diagnóstico diferencial:
- SCASEST de alto riesgo (afectación crítica de la descendente anterior a nivel proximal o medio). El vasoespasmo, como dice Vicente, sería una posibilidad.
- Miocarditis (por las alteraciones de la repolarización y el dolor)
- HVI con alteraciones secundarias de la repolarización.

@Vicente:
Lo de la distinta polaridad QRS-T está bien visto, pero recuerda que sólo aplica en el bloqueo de rama ;) Sin bloqueo de rama, toda T negativa es patológica hasta que no se demuestre lo contrario (tanto más patológica cuanto más profunda y simétrica). Y con bloqueo de rama, la T suele tener polaridad contraria a la deflexión final del QRS.
Algo que pueda hacer "aparecer y desaparecer" el dolor es una placa complicada que está soltando trombitos, o que está crítica y se obstruye a la menor variación hemodinámica.
En cuanto a un paciente que pueda tener FA vs. IAM, lo que más te debe preocupar es lo segundo ;) Asimismo, recuerda que la ergometría sirve para pacientes de baja probabilidad isquémica, y la coronariografía para alta. Es decir: perfiles de pacientes completamente distintos. La ergo para descartar, porque no crees que tenga nada, y el cate cuando estás casi seguro de que hay tomate, para que te muestre el vaso. No sé si me explico...

@MªAsunción: Me encantan los comentarios numerados :) Me permito responderte...
1. No puede ser un IAMCEST porque no hay EST ;P Pero si le determino TnI y está elevada, es un IAM como la copa de un pino (dolor + cambios ECG + marcadores).
3. Me temo que no... No está taquicárdico (que es lo más frecuente en el TEP), no tiene signos de sobrecarga derecha (BRD, S1Q3T3).

*- Aunque a Javier me va a canear por esa expresión propia de épocas pre-reperfusión, está "reconocida" por Google, y creo que sirve para imaginarse de por dónde van los tiros ;P
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21106319
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724963

Feliz Navidad a todos!Coronario a Tope! Subscribo la interpretaci'on de mis compañeros .

Bueno, hª clínica poco precisa (habitual en urgencias): Varón de 67 años, AP desconocidos, con dolor torácico (características?) hace 8 horas, haciendo la compra (esfuerzo?), duración de 15’ (con reposo, NTG SL?). La EF suponemos que es normal y está hemodinámicamente estable.

ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, ÂQRS -40º (HBAI), onda T negativa y simétrica de V1 a V4 (isquemia subepicárdia ant-septal), amputación de R hasta V3 (sin ECG ni informes previos no sabemos si es agudo)

Diagnóstico inicial: SCASEST tipo ángor, probablemente con cambios ECG en cara ant-septal, sugerentes de afectación de la DA (si suben las enzimas será un IAM noQ)

Manejo en urgencias: Tto con toda la traca actual del SCA + observación con monitor, por la mañana hablaremos con hemodinámica si no cambia el ST antes o se inestabiliza.

Gracias y Feliz Navidad a todos...

RS, en torno a 80-90 lpm, P con signos de crecimiento de auricula izquierda, PR normal, QRS estrecho, eje izquierdo por HARI, pobre crecimiento de R en precordiales, con ondas T negativas profundas y simetricas de V1-V4. Rectificacion del ST en V5-V6, DI-aVL.
Una posibilidad sería un SCACEST subagudo lo que explicaría el pobre crecimiento de R en precordiales y las alteraciones de la repolarización concomitantes. Otra posibilidad sería un SCASEST con un sindrome de amenaza de DA, lo que explicarìa el signo de Wellens y la rectificacio del ST en pared lateral.

Gracias a Julián por corregirme,!ya podías ser mi R mayor!
He repasado lo del síndrome de Wellens que desconocía y me cuadra perfectamente el ECG, y la clínica así que lo incluyo en el dx dif

Entre polvorón y polvorón =)

- Descripción: RS a 80 lpm, eje -30º, PR 160mseg, QRS 100 mseg con HBAIHH. Morfología rS en cara inferior con T aplanada, ST rectificado en I-avL, morfología rS hasta v3 (con r de escaso voltaje en todas las precordiales), QRS empastado en v3-v4. Ondas T negativas profundas (hasta 6 mm) y simétricas hasta v5.

- Apuesta diagnóstica: SCASEST con ECG compatible con isquemia anteroseptal.

- Interpretación: A priori lo que considero más llamativo de este ECG (que tiene muchas cosas) es la alteración de la repolarización con esas T negativas tan profundas que, aunque habrá que considerar varias opciones, apostaría en primer lugar por ponerle la etiqueta de isquémicas.
Nos encontramos ante un paciente que tuvo un episodio de dolor hace 8 hs. Intentando definir un poco más esa etiqueta de “mis T isquémicas” en el contexto de ese episodio de dolor torácico, según lo que he leído, aunque no se si es mucho aventurar, se puede exprimir más información de una T neg. En un SCASEST se suelen encontrar T negativas menos profundas (

** 2º parte, perdondad, no se por qué pero creo que no se ve entero...

. En un SCASEST se suelen encontrar T negativas menos profundas (mente (ahora no lo tiene) por la morfología rS de los QRS en precordiales sin evolución a una clara onda Q o, menos probable, postespasmo.
Al hablar de ausencia de onda Q tengo dudas porque no se si le puedo hacer caso a la mini-R que veo en las precordiales y también porque leí que los QRS fraccionados que vemos en v3-v4 pueden ser zonas de necrosis (Q) de despolarización más tardía?

Por último ante este ECG me plantearía como diagnóstico diferencial una mio(peri)carditis. He estado buscando descensos del PR por apoyar un poco más pero yo, al menos, no los aprecio…pero, como digo, aunque la cardiopatía isquémica fuera lo primero que descartara sería una opción a considerar.

¡Felices fiestas a todos!

Bueno, como es jueves resuelvo. Lo primero es agradeceros el esfuerzo y el entusiasmo de escribir en plenas fiestas. Y la verdad es que, siguiendo la misma tónica de las últimas semanas, tengo poco que añadir. El mensaje de Julián y la mayoría de los vuestros tiene todo lo que hay que saber de este ECG.
Al grano:
Ritmo sinusal a 80 lpm. Hemibloqueo anterior, resto de la conducción normal. Voltajes normales.
La repolarización es la madre del cordero de este ECG. R embrionaria de V1-3 con T negativas de V1-4 simétricas. El resto, T plana en la cara inferior.

Diagnóstico diferencial, si unimos este ECG con los síntomas, (Dolor de esfuerzo) que ya no le duele y esa T negativa, como diría Julián: respuesta corta. Es un síndrome de amenaza de la DA. Este paciente que ahora te sonríe se puede poner malísimo en momentos, si se le vuelve a cerrar la DA, así que a la coro, con todo el tratamiento full para el infarto. O lo que es lo mismo SCASEST de alto riesgo.

¿Hay otros diagnósticos? El 2º y el 3º también es SCASEST de alto riesgo ;-)
Pero como hay que añadir algún que otro diagnóstico, una miocarditis podría dar un ECG así (porque las miocarditis producen el ECG que les sale de las narices) pero ojo, el diagnóstico de miocarditis solo sería una vez que hayamos visto que las coronarias están más limpias que una patena.

¿Y el vaso espasmo? Pues el después de un vasoespasmo puede producir un ECG similar, pero para diagnosticar el vasoespasmo tenemos que ver que las coronarias o no tienen placas o tienen una placa generalmente no severa y tiene que verse la elevación de ST en algún momento, bien basalmente o bien provocándolo con un test de ergonovina, por ejemplo. (ahora podríamos añadir que tras cate que no justifique el ECG -es decir una DA sin lesión severa- podríamos hacer una RM y ver que no tiene una miocarditis y luego hacer el test de ergonovina....

Todo esto por buscar un DD, porque con este ECG 99 de cada 100 tiene una lesión crítica de la DA, que es lo que yo quiero que aprendáis con este ECG. Porque el paciente puede estar tan pancho en la urgencia, sonriendo y cenando... hasta que se le cierre la DA de nuevo

Cosas que os he leído y no comparto:
- Las T negativas estas son del tamaño y de la morfología ideal para sospechar isquemia. Las hay a veces más profundas aún en el Sd de Tako-Tsubo. Pero si uno ve este ECG y los síntomas... DA crítica hasta que no se demuestre lo contrario
- TEP. Las T negativas son típicas del TEP, de hecho después de la taquicardia sinusal es el signo más frecuente en el ECG... Pero esas T negativas sí que suelen ser menores, y como dijo Julián, generalmente asocia taquicardia sinusal. Además nos hubiera gustado (aunque no siempre lo tiene) algún signo de sobrecarga de VD (BRD, R en V1, el famoso S1,Q3T3,...) y una sintomatología más típica...

Bueno, creo que no se me olvida nada más, pero ya sabéis compañeros, que si he dejado algo en el tintero me ayuda mucho que me lo señaléis.
@HiguerasJavier
PD: Sebastian bienvenido. Un gusto tener gente nueva. Espero que te devolvamos con interés el tiempo que pases en nuestra página. Muchas gracias por participar

FELICES FIESTAS A TODOS!!!!!

Dos cuestiones: 1/Por qué no crece la r de V1 a V4 ( todavía no hubo necrosis) y el patrón rSr´estrecho en V4, que explicación tiene? feliz navidad una vez mas.