ECG 14 de Octubre 2013

En el ECG se observan espigas de marcapasos que no se siguen del complejo QRS, produciendose pausas >2.5seg, que pueden explicar la clinica del paciente (mareo sin dolor toracido). Habria que revisar el marcapasos por unidad de arritmias,

Hola a ver si puedo demostrar que estudio y entiendo lo nos enseñáis
Ritmo sinusal P positiva en I y II, negativa en aVR
Espacio PR (AV en el caso de MP) es constante, luego no hay disfunción sinusal
El MP lee lo que pasa en la aurícula y estimula el ventrículo excepto en 2,7 y 9 latidos donde el MP lanza electricidad pero el corazón no lo captura
QRS negativo en cara inferior y V1 luego estimula en TSVD
Repolarizacion con la misma polaridad que el QRS lo que obliga a descartar isquemia aguda aunque no tenga dolor torácico
Conclusión:ritmo sinusal con estimulación ventricular mediada por MP secuencial tipo VDD con fallos de captura en el que debemos descartar síndrome coronario agudo. Pediría analítica con troponina a y ecocardio para ver si hay alteraciones se mentarías de la contractilidad

Segunda parte: si descarto isquemia aguda lo que nos podría explicar las alteraciones de la repolarizacion es la "memoria eléctrica" ha tenido un bloqueo de rama intermitente, un rato le estimula el MP y otros tiene su ritmo basal con el bloqueo. Esto no tiene importancia para el tratamiento solo para explicar la polaridad anómala.

Paciente en ritmo sinusal con estimulación ventricular con marcapasos .Se identifcan espigas no seguidas de QRS (latidos 2,7 y 9). Ondas T muy negativas en cara anterior, sugestivas de posible isquemia subepicardica ,.Conclusión:Ritmo sinusal con estimulacion ventricular con MP modo VVI con fallos de captura y posible isquemia anteroseptal Un saludo

Rectifico, el modo del MP es del tipo VDD por le secuencia constante del PR .

Perdón las T negativas se observan en la cara anterolateral ( V3,V4,V5 Y V6 yD1 yaVL) tal vez memoria eléctrica?

Ritmo sinusal a 54 lpm con estimulación ventricular de marcapasos que sensa aurícula, pues despues de cada PR de un poco más de 200 ms y dispara al ventrículo, el cual va seguido de un QRS negativo en cara inferior y en V1, luego se aleja del VD y de la cara inferior, por lo que ahí estará colocado el cable, yo creo que el tracto de salida da imagen positiva en cara inferior luego no creo que esté colocado ahí, sino en el ápex. 2, 7 y 9 el marcapasos no se sigue de un QRS luego hay fallos de captura, pero sensa bien pues después de cada P se sigue de una espiga. QRS ancho, ST no se como tomarlo, me explico, en II parece que hay una elevación de 1mm del ST, en aVF no llega al mm, ondas T negativas de V3-V6, estas alteraciones de la repolarización no se si podrían explicarse por al conducción anormal del marcapasos, pero las Ts son muy llamativas, pero no tiene dolor. QT de unos 440 ms anda ahí en el limite creo.

De modo que el paciente probablemente tiene un Bloqueo AV completo que requirió marcapasos que es VDD (estimula ventrículo y sensa aurícula y ventrículo), y con este electro que puede parecer isquémico yo le preguntaría si ha tenido infartos previos y demás datos de la anamnesis, si es diabetico por si fuera una isquemia silente, una exploración física, una enzimas y es posible que la pequeña elevación sea debido a la alteración que produce el marcapasos, no creo que sea lo mismo las Ts, por lo que quizás lo manejaría como un SCASEST aunque no tenga dolor, de modo que si está bien y no empeora no haría coronariografía urgente pero si quizás le pediría un eco pronto y puede que al final se llevara una coronariografía, quizás porque soy demasiado cagón y me asusto fácil, también arreglaría los fallos de captura del marcapasos.

Un saludo.

Uy, cuánta expectación. Como veis los ECGs de marcapasos dan mucha vidilla, porque en general la gente se asusta un poco cuando ve espigas...
Hay diversas opiniones, sobre el marcapasos, el tipo de mp (VDD/VVI. ¿Podría ser un DDD?), sobre si tiene un IAM o no...

¿Más opiniones?

PD: Tomas, me encanta que sigas participando con nosotros. Muchas gracias por tus opiniones.

Muy buenas!
Me estreno por aquí! Se han dicho cosas muy interesantes. Por lo que veo, aquí hay gente muy brillante! Intentaré aportar algo más.
Como ya se ha dicho, se trata de un ritmo de MP que de entrada es bicameral (en este trazado se ve que sensa aurícula y que estimula en ventrículo con morfología típica de BCRIHH), que aparentemente no tiene errores de sensado, pero sí errores de captura (espigas que no van seguidas de QRS).
Esas ondas T negativas en II y en precordiales V3-6 llaman mucho la atención, y también coincido en que podrían ser de origen isquémico (siempre habrá que descartarlo) o bien podría tratarse de "memoria eléctrica". Un MP en modo DDD creo que podría explicar esto último. Si el paciente tiene un ritmo sinusal mayor que el que hemos programado, junto con un intervalo AV menor que el que hemos puesto como límite, el MP se inhibirá, y veremos un ritmo sinusal propio. O también, si este paciente, que mantiene en ocasiones un ritmo auricular sinusal propio, hace una bradicardia sinusal con un intervalo AV menor que el que hemos programado, este MP en modo DDD estimulará únicamente en aurícula y veremos un QRS nativo a continuación. Si estas situaciones se alternan con estimulación ventricular, como la que vemos en este ECG, puede aparecer ese fenómeno de "memoria eléctrica" con cambios en la repolarización típica de un ritmo de marcapasos.

Espero haberme explicado... Un saludo!

Me apunto a lo de fallo de captura ventricular y a lo de la memoria eléctrica para justificar las T negativas.

Para continuar un poco con el esquema: ritmo sinusal con un probable bloqueo AV que requirió marcapasos, q creo q esta en VVD ( esto me parece muy difícil), con problemas de captura ( p seguidas de espiga, algunas espigas no producen qrs). Fc: 54 x min, me llama la atención las ondas t neg y profundas, aunque no simétricas de V3-6, es la primera vez q escuho lo de la memoria eléctrica y lo he leido... sin embargo el hecho de quetengan la misma polaridad del QRS, me hace pensar q sea de origen isquémico, yo solicitaría marcadores de daño miocardico, aún sin dolor ( no conozco otros antecedentes) y descartaría SCA, si estás pruebas son neg.. pensaría en memoria cardíaca. También llamaría a la unidad de arrítmias para revisar el MC.

Veo que unos decís que está en ritmo sinusal y otros os decantáis por ritmo de marcapasos. ¿En qué quedamos? ¿Cuál es correcto? ¿En qué ritmo está?

Es un ritmo sinusal con P positiva en I, II y negativa en aVR , que es sensada por un marcapasos en el que se programa un tiempo AV , lo que sería el PR de un ECG sin MP, con un tiempo que se llama histeresis, para dar tiempo a que haya actividad ventricular propia. En caso de que no haya dicha actividad el MP lanza un estímulo eléctrico y genera un QRS "artificial",así la estimulación ventricular esta mediada por el MP ,pero no es un ritmo de marcapasos
Así lo entiendo yo.

¿Todos de acuerdo con María Asunción? ¿Pero vosotros como yo veis en los informes de cardio y de otros servicios lo del ritmo de marcapasos? ¿Y bien? ¿Realmente tiene importancia dejar claro el ritmo en que está un paciente que tiene un marcapasos? ¿Para qué?

Porque sí es una fibrilacion auricular aunque este rítmico por la estimulación del marcapasos habría que anticoagular

Coincido con María Asunción!

Bueno, bueno. Pues ya es jueves y aquí está la solución. Habéis estado geniales esta semana (como siempre). De todas formas os recuerdo, sobre todo a los nuevos, que nos gusta más una descripción completa del ECG que una frase que clave el diagnóstico. Una cosa que queremos en esta página es entrenar a explicarse por escrito, para que cuando escribáis un informe, lo hagáis con propiedad.

Así diremos lo siguiente.
- Ritmo sinusal. Sí ritmo sinusal, acostumbraros porque si decimos ritmo de marcapasos se nos puede olvidar diagnosticar arritmias, como bien dijo Mª Asunción y dejar de dar medicación vital. Así que tenemos p que son positivas en DI, DII, y negativas en aVR.
- Luego vemos espigas de marcapasos delante de cada QRS. Cuando vemos espigas lo que tratamos de ver es:
a) La relación con las ondas p. Vemos que todas las espigas tienen el mismo PR, que como dice Asunción se llama AV, pero es el mismo segmento. Desde el inicio de la P hasta la espiga. Eso significa que este marcapasos es capaz de leer lo que pasa en la aurícula esperar un tiempo (mili segundos) y luego estimular el ventrículo. A esto lo llamamos "marcapasos secuencial". Así diríamos, ritmo sinusal con estimulación ventricular mediado por marcapasos secuencial
b) Que no haya espigas en mitad de los QRS. Si lo hubiera sería fallo de sensado, porque el marcapasos tendría que haber leído que había un QRS y se tenía que haber inhibido. No es el caso de este ECG.
c) que detrás de cada espiga haya un QRS... Si no es así (como este ECG), es fallo de captura. El mp ha lanzado la electricidad pero el miocardio NO LA HA CAPTURADO.
d) que los QRS sean negativos en cara inferior, eso significa que el cable se ha puesto bien en el apex (por eso se aleja de las derivaciones que ven la cara inferior del corazón) y que sea negativo en V1 (derivación que está encima del VD. Como el cable está en el VD, se aleja del mismo y tiene que ser negativo.
e) la repolarización. Como habéis dicho muchos, si un paciente tiene dolor torácico o síntomas raros y movimiento enzimático y un ECG con mp y QRS de la misma polaridad de las ondas T hay que pensar que es isquémico. Sería un dibujo similar al que vemos aquí, en I, aVL, V3-6. Pero si vemos un ECG de mp que a veces es estimulado por el mp y otras veces tiene conducción propia... entonces estamos hablando de memoria eléctrica...
En este caso tenemos un paciente sin angina, sin enzimas (esto no lo dije, pero es así) lo que nos acercaría a la memoria eléctrica. Pero en el ECG no vemos ningún latido con conducción propia. Vemos un mp que falla y cuando falla no hay QRS. Nos podemos imaginar que puede haber momentos que el mp no falle y salte un latido propio y eso que vemos sea memoria eléctrica....
Al final manda la clínica y la Hª clínica. Anciano pluripatológico, sin angina,... solucionamos el tema de marcapasos y tiramos para adelante. El mismo, con angina... habría que seguir investigando... Paciente joven con factores de riesgo... pues lo mismo....

Por favor, estoy seguro de que hay cabos sueltos en mi explicación. El ECG del marcapasos es mucho más sencillo de lo que parece, solo que hay que emplear algún "término" que no es habitual en los ECGs normales y hay que fijarse en alguna otra cosilla... Pero siempre lo mismo... Pero es donde más se ve meter la pata en médicos de todo tipo y condicción (¡¡empezando por los mismos cardiólogos!!). Preguntad ahora. Lo importante es no cagarla en la urgencia...

Es un VDD ?

No podemos saber si es VDD o DDD, que son los dos modelos secuenciales usados habitualmente. Si fuera un DDD estaría sensando que hay actividad auricular y se estaría inhibiendo (el cable auricular) por eso no vemos la espiga. Sólo podríamos estar seguro de que es un DDD si viéramos la espiga auricular, que el VDD no la puede dar. (Os recuerdo, la primera letra es donde Estimula, la segunda donde Sensa y la tercera que tipo de Pacing, hace. Para recordarlo utilizar la regla nemotécnica ESP, como en las olimpiadas...)
Solo lo podemos diferenciar... viendo la Rx torax. El VDD sólo tiene un cable y el DDD tiene 2.

Más preguntas

Hola.
Yo tengo una duda, entonces esas Ts tan negativas no serian de isquemia sino una alteración de la repolarización por el marcapasos? y mi duda es se diferenciaria de una isquemia cardiaca entonces por la clínica solo? quiero decir si con este mismo ECG el paciente dice que tiene dolor ya habría que pensar en isquemia no?
Muchas gracias!! la página es muy buena, estoy enganchado!

Electrocardiográficamente son idistinguibles las T de isquemia que las de la memoria eléctrica. Hoy mismo he visto a una paciente en la consulta, asintomática del todo con estas T y un ECG con QRS estimulados, propios y con fusiones... No hay que hacer más estudios. Es algo frecuente. El problema es cuando las ves y el paciente se queja de dolor torácico. Puede ser también memoria eléctrica, pero ya es como si vieras un ECG normal con T negativas... Hay que descartar isquemia.

Me alegro de que estés enganchado... Para eso trabajamos...

@HiguerasJavier

Todo Entendido, mil gracias.