Una duda frecuente en la práctica cardiológica es la necesidad de anticoagular a pacientes que presentan un primer episodio de fibrilación auricular en el contexto de una cirugía.
Las últimas guías sobre fibrilación auricular (FA) solo recomiendan anticoagular a pacientes con primer episodio de FA tras cirugía cardiaca (clase de recomendación IIa, nivel de evidencia B (1). Sin embargo, por falta de evidencia, no lanzan ninguna recomendación sobre la anticoagulación de pacientes con primer episodio de FA tras cirugía no cardiaca.
Presentamos este artículo publicado en el European Heart Journal por Conen et al.(2) Se trata de un análisis de todos los pacientes incluidos en los estudios POISE (Perioperative ischemic evaluation) que evaluaron la utilidad del metoprolol (POISE-1) y el adiro y la clonidina (POISE-2) para prevenir eventos isquémicos tras la cirugía. Es importante destacar que los datos fueron recogidos de manera prospectiva. Solo se incluyeron a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o un riesgo cardiovascular elevado que iban a ser sometidos a cirugía no cardiaca. La definición de FA postoperatoria utilizada fue: todos aquellos episodios de FA ocurridos en los 30 primeros días de la cirugía que fueron sintomáticos y/o requirieron tratamiento farmacológico o cardioversión eléctrica. Los pacientes con historia previa de FA fueron excluidos.
El objetivo primario del estudio fue la presencia de ictus a un año. Los objetivos secundarios fueron mortalidad total, mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y un combinado de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio e ictus, todos a un año.
Se incluyeron 18117 pacientes, de los cuales un 2,2% (404) desarrollaron FA postoperatoria. El 5,58% de los pacientes con FA postoperatoria tuvieron un ictus en el primer año vs. el 1,54% de los pacientes sin FA postoperatoria (p<0,001). Además los pacientes con FA postoperatoria presentaron más mortalidad total, mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio (p<0,001 en todas las variables comentadas). También se realizó un análisis multivariado de los dos grupos de pacientes mostrando resultados similares.
Analizando los pacientes con FA según el CHADS2 (no se utilizó la escala CHA2DS2-VASC) los pacientes con un CHADS2 menor de 2 no presentaron ictus en un año. La tasa de ictus de pacientes con CHADS2 de 2 y 3 fue de 8,23% y de CHADS2 >3 fue de 11,61%.
En el artículo no se proporciona el dato de cuantos pacientes con FA perioperatoria estaban anticoagulados.
Este estudio confirma los resultados de otros estudios retrospectivos sobre primeros episodios de FA en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca (3)(4)(5). Todos los estudios apuntan a que los pacientes con FA postoperatoria tienen un riesgo de eventos isquémicos similares al resto de pacientes con FA no valvular. Aún no disponemos de evidencia de si este riesgo se mantiene más allá del primer año o de si el tratamiento anticoagulante reduce de manera efectiva la tasa de eventos isquémicos (tanto a corto como a largo plazo).
Sin embargo toda la evidencia disponible por el momento parece indicar que los pacientes con FA postoperatoria tienen un riesgo aumentado de eventos embólicos y que por tanto debemos anticoagularlos (al menos a los pacientes con enfermedad vascular y un CHADS2 >1, siempre valorando previamente el riesgo hemorrágico).
Referencias:
- Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 07;37(38):2893–962.
- Eur Heart J. - Risk of Stroke and Other Adverse Outcomes in Patients With Perioperative Atrial Fibrillation 1 Year After Non-Cardiac Surgery.
- Butt JH, Olesen JB, Havers-Borgersen E, Gundlund A, Andersson C, Gislason GH, et al. Risk of Thromboembolism Associated With Atrial Fibrillation Following Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2018 23;72(17):2027–36.
- Gialdini G, Nearing K, Bhave PD, Bonuccelli U, Iadecola C, Healey JS, et al. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA. 2014 Aug 13;312(6):616–22.
- Alonso-Coello P, Cook D, Xu SC, Sigamani A, Berwanger O, Sivakumaran S, et al. Predictors, Prognosis, and Management of New Clinically Important Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery: A Prospective Cohort Study. Anesth Analg. 2017;125(1):162–9.
Comentario del Dr. José María Viéitez Flórez
Licenciado en Medicina por la Universidad de Oviedo. Residente de 4º año de Cardiología en el Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
