Dronedarona: Una opción en el tratamiento de las arritmias ventriculares
Comentario del Autor: Dr. José Luis Merino Llorens
El tratamiento de las arritmias cardiacas ha cambiado sustancialmente en las últimas dos décadas, cobrando un mayor papel las terapéuticas no farmacológicas como la ablación con catéter o el desfibrilador automático implantable. Sin embargo, el tratamiento agudo de las arritmias cardiacas, la gran prevalencia de alguna de ellas, como la fibrilación auricular, o la recurrencia de estas a pesar de las terapias no farmacológicas, hacen imprescindible en el momento actual el disponer de fármacos anti arrítmicos.
El desarrollo de nuevos agentes ha sido escaso durante este tiempo, dado que pueden asociarse a efectos secundarios importantes y se les exige un gran desarrollo de investigación para demostrar sobretodo su seguridad. Este ha sido el caso de la dronedarona, un derivado de la amiodarona sin sus átomos de iodo para que, tratando de preservar la eficacia de esta, se redujera su toxicidad. Este fármaco ha sido evaluado en diversos ensayos clínicos aleatorizados multicentricos con un gran número de pacientes incluidos en ellos lo que le convierten en el fármaco antiarrítmico mejor estudiado para la fibrilación auricular. Alguno de estos estudios (estudio ATHENA) han demostrado por primera vez beneficios en mortalidad cardiovascular con un fármaco anti arrítmico en pacientes con fibrilación auricular (FA). Sin embargo, otros ensayos, como el estudio PALLAS en pacientes con FA permanente o el estudio ANDROMEDA en pacientes con disfunción ventricular severa e insuficiencia cardiaca sin arritmias, tuvieron que ser suspendidos por aumento de la mortalidad global. Los resultados de estos estudios junto con algún caso esporádico de toxicidad hepática ha llevado a limitar sus indicaciones y a una disminución significativa de sus prescripción, a pesar de que en alguna población de pacientes (hipertensos con FA) se considera de primera elección de acuerdo a las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, y que en muchas otras no hay información suficiente o esta no haya sido negativa.
Esto lleva a contradicciones como la utilización sin reservas de otros antiarrítmicos de los que no se ha demostrado su seguridad con grandes ensayos pero que fueron introducidos en la práctica clínica en un momento en el que las agencias reguladoras (EMA y FDA) no exigían estos. Al mismo tiempo, se puede caer en la trampa de tratar de primar un hipotético beneficio pronóstico futuro sobre el control clínico inmediato del paciente. Este fue el planteamiento que seguimos con los pacientes presentados en nuestro artículo, los cuales presentaban arritmias ventriculares recurrentes y refractarias a todas las terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas disponibles y en los cuales se decidió ensayar el tratamiento con dronedarona como último recurso y con eficacia en dos de los tres pacientes. Ninguno de los pacientes presentaba contraindicaciones absolutas para su uso, y en todos el tratamiento se realizo bajo consentimiento informado expreso de ellos.
La dronedarona no se contempla actualmente por ficha técnica para el tratamiento de las arritmias ventriculares pero existen evidencias experimentales a favor de ello, además que, al ser un fármaco tipo III no selectivo del miocardio auricular, presenta también efectos sobre el miocardio ventricular. Evidentemente, ésta limitada experiencia no puede apoyar que se utilice la dronedarona como primera opción en pacientes con arritmias ventriculares pero sí que se contemple su uso en pacientes en los que se han agotado otras alternativas terapéuticas y sea necesario controlar la situación clínica sin comprometer el pronóstico a corto plazo y a pesar de que no existan evidencias de su efecto pronostico a largo plazo.
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Sobre el Autor
El Dr. Jose L. Merino, nació en Madrid en 1963. Obtuvo el grado de doctor en Medicina (tesis doctoral, Universidad Complutense de Madrid) y el título de especialista de Cardiología (Hospital Universitario La Paz) en 1993. Recibió entrenamiento adicional en arritmias y electrofisiología cardiaca (1993-1995) en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, el Children’s Hospital de Boston (USA), y el St George’s Hospital de Londres (UK). Actualmente es jefe de la Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca Robotizada del Hospital Universitario La Paz de Madrid. Su campo de investigación es la electrofisiología y ablación de las arritmias auriculares y ventriculares, con más de 400 contribuciones como abstracts en congresos de la especialidad y más de 120 artículos científicos publicados sobre el tema en revistas indexadas. Sus contribuciones principales en este campo han sido sobre la taquicardia ventricular rama-rama y el flutter de vena cava superior. El Dr. Merino participa activamente en el desarrollo de sistemas de cartografía electroanatómica no radioscópica (Ensite NavX y Carto) y de navegación remota (CGCI-Magnetecs y Amigo-Catheter Robotics), así como en estudios multicéntricos internacionales sobre nuevos antiarrítmicos y anticoagulantes. Ha sido presidente de la Sección de Elecrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología, presidente del Accreditation Committee de la European Heart Rhythm Association (EHRA) de la ESC y es presidente actualmente del Tranning Fellows Committee de la EHRA y miembro del Board de esta organización. Así mismo ha sido miembro del comité científico de las últimas ediciones del congreso internacional Europace (2007, 2009 y 2011). Finalmente, es Fellow of the European Society of Cardiology (FESC), miembro honorario de la Sociedad Argentina de Cardiología e invitado por otras sociedades latinoamericanas de cardiología como la Venezolana, Peruana, Uruguaya, y Costarricense.
