Estudio TRILOGY-ACS: Prasugrel versus Clopidogrel en paciente con un Síndrome Coronario Agudo que son manejados con tratamiento conservador

Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que comparó prasugrel con clopidogrel en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo manejado de forma conservadora. El resultado del estudio no demostró superioridad de prasugrel respecto a clopidogrel en este grupo de pacientes.

Las recomendaciones actuales de las principales Sociedades Científicas sugieren el uso de los nuevos inhibidores del receptor ADP de la plaqueta, entre ellos prasugrel, sobre clopidogrel. Esta superioridad se ha demostrado en pacientes que son sometidos a revascularización coronaria percutánea (estudio TRITON-TIMI 38). Sin embargo, existen pocos datos acerca de cual es la terapia óptima antiplaquetaria en aquellos pacientes que son manejados de forma conservadora.

El estudio TRILOGY-ACS, recientemente presentado en el Congreso Europeo de Cardiología de Munich, testó el uso de prasugrel en pacientes con un Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCASEST) a los cuales no se les practicó revascularización, en comparación con el uso de clopidogrel.

Este ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y doble ciego aleatorizó un total de 9.326 pacientes con un SCASEST que fueron seleccionados para ser tratados de forma conservadora dentro de los 10 primero días tras el evento inicial. En un primer análisis se han recogido los datos de aquellos pacientes <75 años que recibieron dosis de 10 mg de prasugrel. El subgrupo de >75 años (un total de 2.083) recibió dosis de 5 mg.

Los criterios de inclusión del estudio fueron la presencia de un SCASEST con al menos un factor de riesgo de los siguientes: diabetes mellitus, edad >60 años, infarto de miocardio previo o revascularización previa tanto percutánea como quirúrgica. Los criterios de exclusión del estudio fueron la presencia de un ictus o accidente isquémico transitorio previo, revascularización los 30 días antes del evento, insuficiencia renal en diálisis y el tratamiento concomitante con anticoagulantes orales.

Los dos brazos de tratamiento eran los siguientes: si se aleatorizaban en las primeras 72 horas, se administraba una dosis de carga (30 mg de prasugrel vs. 300 mg de clopidogrel), seguida de una de mantenimiento (75 mg clopidogrel vs. 10 mg ó 5 mg de prasugrel, en función de si el paciente era menor o mayor de 75 años). En aquellos aleatorizados a partir de las 72 horas se requería la administración previa de clopidogrel, y no se administraba la dosis de carga (únicamente la de mantenimiento).

En cuanto a los resultados, prasugrel no redujo de forma significativa la incidencia del evento combinado muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en los pacientes menores de 75 años tras una mediana de seguimiento de 17 meses (10,1% en el grupo de prasugrel vs. 13,9% en el de clopidogrel; HR 0,91, IC 95% 0,79-1,05; p=0,21). Tampoco se obtuvieron diferencias en la población general (13,3% vs. 13,9%, HR 0,96, IC 95% 0,86-1,07; p=0,45). Se realizó un análisis pre-especificado donde prasugrel redujo la incidencia de eventos isquémicos recurrentes en comparación con clopidogrel en aquellos pacientes menores de 75 años (HR 0,85; IC 95% 0,72-1,00; p=0,04). Hay que destacar que el efecto de ambos tratamientos difiere a partir de los 12 meses a favor de prasugrel.

No se objetivaron diferencias significativas en cuanto a la seguridad, con cifras similares en cuanto a la tasa de neoplasias, sangrados mayores o hemorragias intracraneales según criterios GUSTO o TIMI. Únicamente en el grupo de pacientes mayores de 75 años se objetivó un leve riesgo de sangrado mayor según criterios TIMI (1,9% vs. 1,3%; HR 1,54, IC 95% 1,06-2,23; p=0,02).

Como comentario, el estudio TRILOGY-ACS se centró en un grupo de pacientes apenas investigado por los ensayos clínicos: aquellos con un SCA manejados de forma conservadora. A tenor de los resultados obtenidos, prasugrel no se mostró superior a clopidogrel en la reducción de eventos cardiovasculares, aunque las diferencias halladas a partir del año entre ambos grupos requieren mayores estudios y análisis, ya que los autores no ofrecen una explicación para este hallazgo. Es importante destacar también el perfil de seguridad alcanzado con prasugrel en comparación con clopidogrel, fundamentalmente en el grupo de pacientes mayores de 75 años con la dosis de 5 mg.

Enlaces:

1. PubMed - Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization »
2. Comentario ESC - TRILOGY-ACS: Prasugrel versus clopidodrel for patients with Unstable Angina/NSTEMI who are medically managed without revascularization »
3. Diapositivas - Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization »