Los stents recubiertos de nueva generación mejoran el pronóstico en pacientes con infarto
Se ha publicado recientemente en JACC un metanálisis que compara la eficacia y seguridad de los stents convencionales y de los diferentes tipos de stents recubiertos en el infarto con elevación de ST. Los autores concluyen que la evolución de stents convencionales a recubiertos y entre estos, de los de primera a segunda generación, se ha acompañado también de una mejoría en el pronóstico clínico.
La aparición de los stents recubiertos (Drug Eluting Stents: DES) disminuyó la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización en los pacientes sometidos a angioplastia. Sin embargo, en la primera generación de los mismos, surgieron dudas sobre su seguridad a medio plazo. Se consideró que el retraso en la endotelización de estos stents podría estar asociado con mayor incidencia de trombosis tardía del stent. Este aspecto es especialmente importante en los pacientes con SCACEST, dado que en comparación con los pacientes con angina estable, presentan un mayor riesgo de trombosis del stent. Para intentar solventar las limitaciones de la primera generación de DES recubiertos de Paclitaxel y Sirolimus, surgieron los DES de segunda generación con nuevos diseños, materiales y drogas antiproliferativas. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha carecen de potencia suficiente para intentar establecer si existen diferencias significativas en eventos clínicos entre los diferentes tipos de stents. Para intentar resolver estas dudas sobre el pronóstico clínico de los diferentes stents en el SCACEST surge el presente metaanálisis. En él se incluyeron 22 estudios aleatorizados que compararon distintos tipos de DES entre sí y con los stents convencionales (Bare Metal Stent: BMS); se analizaron un total de 12.453 pacientes. Los objetivos primarios de seguridad incluyeron las variables de muerte, muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio, trombosis del stent y las variables combinadas de muerte o infarto de miocardio y muerte de causa cardiaca o infarto de miocardio. La variable de eficacia analizada fue necesidad de nueva revascularización en el vaso diana (TVR). Los resultados mostraron que, en comparación con los BMS, los nuevos stents de cromo-cobalto recubiertos de everólimus, se asocian significativamente con menores tasas a un año de infarto de miocardio, trombosis del stent, y de infarto de miocardio o muerte de causa cardiaca. La reducción en el combinado infarto o muerte cardiaca se observó ya en los primeros 30 días tras el infarto y se mantuvo en el seguimiento a los dos años. Los stents recubiertos de paclitaxel también presentarían mayores tasas de trombosis del stent y muerte cardiaca o infarto que los stents recubiertos de everólimus. Respecto a la eficacia, los stents recubiertos de sirólimus se asociaron son la menor incidencia de TVR al año, mientras que los stents recubiertos de everólimus fueron los más eficaces cuando el seguimiento se extendió más allá del primer año. Las principales limitaciones de este metaanálisis se derivan del diseño del mismo. Por una parte, el metanálisis comparte las limitaciones de los estudios incluidos en él. Por otra, estos estudios presentaban diferencias en los criterios de inclusión y en la terapia anticoagulante usada. Pese a estas limitaciones, parece que son varios los estudios que apuntan a que la nueva generación de DES solventa las dudas de seguridad que despertó la primera generación de estos dispositivos respecto a la trombosis del stent. De hecho, los resultados del presente metaanálisis van en consonancia con los del estudio EXAMINATION. En él, aunque no hubo diferencias significativas en el objetivo primario, se objetivó una menor incidencia de trombosis del stent con el uso de stents liberadores de everólimus, en comparación con BMS. Por todo ello, coincidimos con los autores en que los stents de cromo-cobalto recubiertos de everólimus presentan un mejor perfil de eficacia y seguridad, y se asociarían con un mejor pronóstico en los pacientes con SCACEST.
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