ECG 14 Mayo 2018

Buenos días. Trazado arrítmico. Q profundas con elevaciones de ST en cara inferior y precordiales izquierdas. Descenso ST y T negativas y asimétricas en aVR, a VL, V1 y V2. Creo que se trata de un SACEST O IAMCEST. Feliz semana a todos. Un saludo.

Buenos días. Ritmo no sinusal con frecuencia cardiaca de unos 80 LPM, eje izquierdo, ondas P de diferentes morfologías con anormalidad auricular izquierda, ondas Q en cara inferior y de V4 a V6 con elevación del ST en la cara inferior y de V4 a V6 con descenso del ST en V1-V2, aVR y aVL. Esto me sugiere infarto con elevación del ST en la cara inferior y con probable extensión al ventrículo derecho. La elevacion del ST en la cara enterior podría ser secundario a un infarto ST tambien o aneurisma ventricular. Yo lo tomo como infarto. La Q podría ser reflejo del trastorno de la conducción intraventricular por lo que tiene DAI-CRT. En conclusión lo interpreto como un infarto agudo del miocardio de la cara inferior y anterior con elevación del segmento ST y lo llevo a coronariografía y proceder según hallazgos.
¡Saludes a todos y todas¡

Buenas tardes a los colecas de cardoteca, mi impresion es el paciente sufre de un infarto del miocardio, hay imagen de IMA en DII DII aVF de V3 a V6 arteria responsable CX dominante veamos hay criterios para señalar en el ecg que lesion es CX.Primero El supradesnivel del ST de DII es mayor que el de DIII en aVR hay infradesnivel del ST por el patron en V1 y V2 R mavor de 1 con ondas T negativas nos hace pensar que esta comprometido el territorio postero basal. Al no comprometer DI y aVL me hace pensar que no es proximal la obstrucción. En el ECG los cambios son compatible con el territorio de la postero lateral y la interventricular posterior.

Buenas tardes.
Ritmo mediado por resincronizador DAI que consigue siempre la estimulacion ventricular y que no haya latidos, propios, para ello densa la actividad auricular con un PR corto. Uno de los cables se sitúa en el ápex derecho y otro a través del seno coronario en la punta del ventrículo izado. De ahí que los QRS sean negativos en inferiores y positivos en V 1, ya que esto.ula antes el VI que el VD.
Parece que no consigue a veces sensar la actividad auricular. De ahí que se sucedan algunas ráfagas de estimulacion solo ventricular y luego se consigue recuperar y sensat la actividad auricular y repolarizar ambos ventrículos ( dos espigas).
No teme queda claro que ses un infarto agudo porque estos dispositivos dan lugar a QRS impredecibles. Además, tendría que tratarse de una oclusión de DA recurrente por la supradesnivelación en anteriores e inferiores.
Yo estudiaría también una posible FA ( anticoagular al paciente, fármacos frenadores...) Un saludo.

hola buenas tardes a la comunidad de cardioteca
en el trazado electrocardiografico pude apreciar un ritmo sinusal, con R-R irregular, fc: 80 lpm aproximadamente, ondas p con volt positivo y negativo que conducen complejos QRS, (DII), en dado caso PR 0.16seg. Complejo QRS 0.08seg, ángulo del QRS en el cuadrante izquierdo, supradesnivel del ST en DII, DIII, AVF; V4-6. e infradesnivel del segmento ST V1-2. SCACST de cara inferior y lateral y, además de la cara posterior...saludos

Buenas noches: La primera parte del comentario, la referente a la actitud clínica, está clara. Creo que alguien que porta un DAI -CRT por definición es un paciente de altísimo riesgo.... y presenta dolor torácico por lo que - independientemente del registro electrocardiográfico- hay que activar el Código Infarto (paciente con ritmo ventricular estimulado + dolor torácico: indicación formal de activación de dicho código), además también podríamos señalar que en un paciente con Cardiopatía Isquémica crónica, dolor torácico y palpitaciones hay que descartar (además de un nuevo evento isquémico) la posible presencia de arritmia maligna (se deben estudiar los registros del DAI) La segunda parte, interpretar un EKG con una actividad ventricular estimulada por un MCP-resincronizador ya es mucho mas complicada para mí, pero aún así voy a intentarlo: efectivamente vemos una espiga doble (un electrodo en cada ventrículo precisamente para combatir la asincronía derivada de la cardiopatía estructural de base) seguida siempre de complejo QRS ancho. Hasta aquí comprendo, pero esa actividad estimulada es un rítmo ventricular irregular en torno a unos 85-90 lpm y eso me hace pensar si la estimulación sigue a una actividad auricular también irregular - algo que bien podría ocurrir, según el modo en que esté actuando ese MCP-Resincronizador- pero en algunos complejos me pregunto si hay ondas P que "caen" sobre el segmento ST-T, por otra parte el origen de las ondas P parece sinusal ( positivas en II,III, aVF y negativas en aVR). Me hago un lío. Es claro que la actividad ventricular estimulada genera alteraciones secundarias de la repolarización, pero no sé si a pesar de ello esa supradesnivelación del segmento ST en cara inferolateral y anterior puede estar también determinada por nuevo un evento isquémico agudo y si existen criterios electrocardiográficos de sospecha. En definitiva que tengo mas dudas que certezas en lo que se refiere al trazado electrocardiográfico o mejor diré que sólo tengo una certeza a ese respecto: el Jueves, como siempre, aprenderé mucho.
Muchas gracias y un saludo.

ante todo hay que tratar como infarto por el alto riesgo que presenta, la cosa seria si va directamente a cate o no, y si la elevación de la cara inferior y cara lateral, es consecuencia de la estimulacion o no, en caso de que no lo sea, pues va directamente a cate, no es caracteristico la elevacion del st post estimulacion, creo que el MP esta puesto a demanda por rr irregular, ademas avr tiene afectacion, el quid es si de circunfleja o coronaria derecha, tambien puede ser es elevacion de un aneurisma previo?

Paciente coronario de muy alto riesgo, con FEVI deprimida al que se implantó DAI-CRT para prevención de Muerte súbita y marcapasos con estimulación bi-ventricular para mejorar la sincronía de VI y VD. Veo QRS ancho 120 msg. (mal respondedor a resincronización porque el QRS sigue siendo ancho).
Arrítmico. RR irregular 85 lpm. Aunque se ven ondas P sinusales a veces hay estimulación con espica del DAI sin ondas p previas. Pausas sinusales.
Eje de QRS -50º. ST elevado en cara diafragmática y V4 V5 V6. Sospecha de SCA. Ver si el dolor responde a NTG.( Si cede con NTG solicitar troponinas) Si no cede con NTG Haría coronariografía para buscar la arteria culpable y revascularizar cuanto antes mejor.

Hola!!
Bueno, aprecio:
1. Ritmo sinusal de base, con estimulaci´no ventricular por dispositivo, con QRS de morflogía de BCRD (suele aparecer en estímulos por TRC).
2. Llama la atención que el paciente tenga ondas Q profundas establecidas en derivaciones inferolaterales, con el ascenso de ST que bien podría ser residual previo..si bien es verdad que está con dolor torácico, yo intentaría conseguir ECG previo de la HC para ver si ya estaba presente.. no tengo tan claro si activaría tan rápido el código IAM!! Igual ayuda una eco y ver si tiene aneurisma residual...Además tiene unas muesquitas en el ST..que no se definir a qué se deben..
3. El trazado tiene latidos ventriculares estimulados que se intercalan con los que siguen a la P sinusal, generando una FC a 100 lpm.. pero después hay pausas donde si estuviera programado para esa frecuencia tan alta, tendría que saltar, y no lo hace.. por qué sigue a las P (ok entiendo que es su funcionamiento normal) pero por qué después intercala otros latidos de manera irregular?!!

Hola a todos!!
Rs a 80 lpm,ritmo irregular,veo ondas p que no conducen o caen en st-t,estimulación ventricular por MP-RCT,supradesnivel ay en cara inferior y lateral.Aplicar código infarto y cateterismo.un saludo

Ya es jueves así que vamos con la solución del caso.

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V5-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

En el caso de este paciente podemos ver:

-Ritmo sinusal en ell que vemos P gordotas, positivas en DI y DII, claramente visibles en los dos primeros QRS y otras negativo/planas, por ejemplo el del 3er latido, que además se ha adelantado y ha seguido su marcapasos (extrasístole seguido de marcapasos) y otras extrasístoles que se han seguido tanto que no se pueden conducir porque entra en contradicción con la FC que le hemos dicho al marcapasos que es la máxima de seguimiento. Está tan cerca del latido anterior que si estimulara pondría al corazón a 160-200 lpm así que se inhibe. Eso son los QRS con RR mayor.
- Este paciente tiene un resincronizador no un marcapasos, por ese motivo el QRS en V1 es positivo. Vemos que todas las espigas se siguen de su QRS, no hay espigas sin QRS detrás y vemos que no hay espigas en mitad de QRS-T por lo que este paciente no tiene ni fallos de captura ni de sensado.

- Y vemos que tiene una elevación de ST muy importante en cara inferior, V5-6 y descenso de ST en V1-2 compatible con infarto infero-posterior. Por eso hay que activar efectivamente el código infarto.

El JC electrocardiográfico es ritmo sinusal con extrasistolia supraventricular sin datos de disfunción de marcapasos e infarto agudo de miocardio de cara inferior.

Me meto con vosotros para mejoraros.

-"Llama la atención que el paciente tenga ondas Q profundas establecidas en derivaciones inferolaterales, con el ascenso de ST que bien podría ser residual previo.." Las Q no son valorables porque es un paciente con estimulación de mp, en un resincronizador, luego tiene el QRS muy negativo en derivaciones izquierdas. Imaginad que no tuviera elevación de ST, si fuera un mp normal diríamos que es normal que tuviera QRS negativo en cara inferior y V1. Los resincros tienen el QRS más negativo en DI y aVL (derivaciones izquierdas)... y nadie diría que tiene un infarto.

-"la cosa seria si va directamente a cate o no, y si la elevación de la cara inferior y cara lateral, es consecuencia de la estimulacion o no" "No teme queda claro que ses un infarto agudo porque estos dispositivos dan lugar a QRS impredecibles." Os compro que un paciente portador de resincro tiene una cardiopatía grave y puede tener de base una elevación de ST por infarto previo. Si no conoces nada de su ECG previo y viene por dolor torácico... al cate urgente no se esté infartando lo único que tenía sano este paciente. Si conoces su ECG previo y es exactamente igual a este... pues te puedes relajar un poco e ir viendo como vienen los análisis, historiar bien, etc

-"Buenos días. Trazado arrítmico. Q profundas con elevaciones de ST en cara inferior y precordiales izquierdas. Descenso ST y T negativas y asimétricas en aVR, a VL, V1 y V2. Creo que se trata de un SACEST O IAMCEST. Feliz semana a todos. Un saludo." Cuanto me mola Julio que seas siempre el primero en contestar, sin esperar a nadie... Como ves...LO HAS CLAVADO.

Y creo que nada más.
@HiguerasJavier

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Ritmo irregular, Se ven ondas P que no conducen, estimulación ventricular por MP-RCT,supradesnivel de ST en cara inferior y lateral. Descartar SACEST O IAMCEST