Guías de Dislipemia: Comparación de la Europea con la Americana. ¿Qué está pasando?

Recientemente, diversas Guías de Práctica Clínica sobre Dislipemia, en concreto la estadounidense (2013), han abierto un frente de polémica internacional (científico e incluso social) por las enormes diferencias, más allá de lo habitual en documentos de este tip, en las recomendaciones que proponen documentos previos similares. La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es el problema de salud pública más importante de nuestro tiempo, tanto en Europa y el resto del mundo, por lo que no es de extrañar que represente la mayor partida de gasto en la mayoría de los presupuestos sanitarios.

El logro de la consistencia de la atención clínica, la incorporación de nuevas pruebas y su síntesis en recomendaciones prácticas para los médicos es la tarea común de los distintos comités de Guías de Práctica Clínica en todo el mundo (Europea-ESC, Americana-AHA/ACC, británica-NICE, australiana, canadiense, etc.).

Cualquier cambio en un conjunto de directrices de práctica clínica, por tanto, puede tener consecuencias de gran calado, sobre todo si parecen estar en contradicción con las directrices existentes. El presente artículo, publicado por un grupo de expertos en el European Heart Journal, figurando como primer firmante el Dr. Ray, de St. Georges University de Londres, analiza el reciente documento publicado por la AHA/ACC en 2013 sobre el control de colesterol en la sangre para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en adultos.

Cuando se compara con las directrices aportadas por su homónimo europeo (ESC/EAS) sobre la modificación de lípidos publicado en 2011, las directrices de la ACC/AHA de 2013 difieren notablemente, pudiendo resultar sorprendentes en algunos extremos.

Específicamente y resumiendo, el manuscrito resalta:

1. El punto de vista del comité estadounidense se limita a considerar sólo los estudios que incluyeron asignación al azar, lo que excluyó un importante cuerpo de datos existente y además promueve esencialmente sólo un enfoque centrado en las estatinas.
2. La abolición de los objetivos de LDL-C en favor de los regímenes específicos de estatinas que producen una reducción del 30-50% en el LDL-C podría confundir a muchos médicos y que se pierda la oportunidad de comprometer al paciente en su propio tratamiento y disminuir la adherencia a la medicación.
3. La ausencia de los niveles objetivo de LDL-C en pacientes de muy alto riesgo con alto riesgo absoluto o factores de riesgo residual va a desalentar a los médicos a considerar la adición de tratamientos de modificación de lípidos e individualizar la atención al paciente.
4. Una reducción en el umbral para el tratamiento en la prevención primaria se traducirá en un mayor número de pacientes a los que se prescriba una terapia de Estatina. Esto podría ser potencialmente beneficioso en pacientes jóvenes con alto riesgo y prolongada expectativa de vida, pero dará lugar a un número muy grande de pacientes de mayor edad con beneficio más dudoso.
5. La calculadora de riesgo ponderado utilizada para evaluar el riesgo de enfermedades cardiovasculares en estas guías americanas no está completamente testada.

Este artículo discute las posibles implicaciones de la adopción de las directrices de la ACC/AHA sobre el cuidado de los pacientes en Europa. Concluye con la opinión de que las directrices de EAS/ESC de 2011 parece ser la elección más pragmática y apropiada para los países europeos.

Cuando uno lee este interesante documento, que es una crítica feroz y oficial a las guías estadounidenses, comprende la polémica desatada tanto a nivel mundial como a nivel doméstico en su propio país. Un comité de guías de práctica clínica debe, para hacer bien su trabajo, según lo veo yo, además de la excelencia académica, comportarse de manera humilde, conciliadora y por supuesto responsable, mensurando bien las consecuencias de sus actos, que son muchas.

Aunque las guías estadounidenses tienen indudables aspectos positivos, los radicales cambios que recomiendan rompen claramente con lo que recomiendan otras escuelas, e incluso las propias sociedades americanas, en el pasado. Habrá que ver en qué queda todo dentro de unos pocos años; no obstante, en el momento actual y en nuestro medio, sólo cabe recomendar prudencia y conducirse con cuidado a la hora de adoptar medidas drásticamente nuevas.

Enlaces:

1. Medscape.com - The ACC/AHA 2013 guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: the good the bad and the uncertain: a comparison with ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias 2011 »