Screening con ecocardiograma en la población general: ¿Vale para algo?
El screening aleatorio en población general con ecocardiografía transtorácica para descartar enfermedad cardíaca estructural no se traduce en una mejora de la supervivencia, ni reduce el riesgo de infarto de miocardio o un derrame cerebral en estos individuos asintomáticos. Estas son las conclusiones de un trabajo reciente, parte del estudio Tromsø, un gran estudio de base poblacional de cohortes realizado en Noruega, y publicado recientemente en una revista hija de JAMA, su versión para medicina interna (Lindekleiv J, Løchen MJ, Mathiesen EB, et al. Echocardiographic screening of the general population: a randomized clinical study. JAMA Intern Med 2013; disponible en: http://jama.ama-assn.org/). Los resultados, dicen los investigadores, ratifican a las guías clínicas existentes, por lo que no se recomienda la ecocardiografía de forma masiva para la evaluación del riesgo cardiovascular en personas sin síntomas. En general, la tasa de mortalidad cardiaca y por todas las causas en el estudio fue similar a la de la población general de Noruega. Entre las 3.272 personas que se sometieron al ecocardiograma, la prevalencia de cardiopatía estructural y valvular fue baja, alcanzando sólo un 7,6%. "El diagnóstico de la enfermedad asintomática es útil sólo si se puede llevar a cabo una acción clínica que ralentice o detenga la progresión de la enfermedad", escriben el Dr. Haakon Lindekleiv (Universidad de Tromsø, Noruega) y sus colegas en su artículo. A pesar de que la esclerosis de las válvulas aórtica y mitral se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, no se encontró que el diagnóstico precoz de dicha enfermedad valvular en la población general se tradujera en una reducción del riesgo de muerte o eventos cardiovasculares. En un editorial adjunto, la Dra. Erin Michos (Universidad Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, EEUU), sugiere que como especialista certificada en ecocardiografía ve con frecuencia que se solicitan una gran cantidad de pruebas en pacientes de riesgo relativamente bajo, incluso en algunos que no tienen síntomas de enfermedad cardiovascular. El ecocardiograma, al igual que otras herramientas cardiovasculares, es objeto de escrutinio como una herramienta de diagnóstico probablemente usado en exceso. Por ello, se ha desarrollado cierto movimiento, liderado por varias sociedades profesionales, incluyendo la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC), así como por los pagadores (de los servicios médicos, en EEUU), para definir mejor las circunstancias en las que el eco puede ser útil verdaderamente como herramienta de cribaje. Para una prueba de detección o screening es importante, como ocurre en el Papanicolaou en mujeres, el TC para fumadores para detectar el cáncer de pulmón, o la mamografía, que sea capaz de detectar precozmente la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas. Pero, mediante la detección temprana de la enfermedad debe ser posible actuar en consecuencia, para poder cambiar la evolución clínica. En relación con la ecocardiografía en concreto, la prevalencia de cardiopatía estructural es baja, y el estudio sistemático de una población no seleccionada de adultos de mediana edad sin síntomas cardíacos no es útil. Además, sólo vamos a encontrar un porcentaje muy pequeño con resultados anormales. Así, los resultados del presente estudio muestran que el ser un poco más agresivo y la identificación temprana de estos pacientes no altera realmente los resultados en el largo plazo. Y es que el uso de la ecocardiografía está incrementándose cada año, aumentando el gasto de forma evidente, lo que llevó a la ASE a publicar sus criterios de uso apropiado (AUC) para mejorar la calidad y reducir los costos. El eco transtorácico tiene una indicación de clase IIb para la detección de la hipertrofia y la disfunción ventricular izquierda en adultos asintomáticos con hipertensión, y no se recomienda en individuos sin hipertensión. Sí que se recomienda, en cambio, en aquellos pacientes con síntomas activos o enfermedad cardiovascular sospechada. No obstante, igual que con muchas otras pruebas diagnósticas, no hay una gran “cantidad de datos", según reconoce Michos. "Aún no tenemos suficientes ensayos clínicos aleatorios como tenemos con muchos fármacos. La mayoría de los criterios, incluyendo las AUC, son el resultado de la opinión de los expertos y el consenso. Es por eso que este estudio, a pesar de que no fue diseñado para ser un estudio clínico aleatorio, es interesante". El estudio incluyó a 6.861 participantes de mediana edad pertenecientes al estudio Tromsø. De ellos, 3.272 participantes se asignaron al azar a un grupo de cribado ecocardiográfico y 3.589 a un grupo de control (sin ecocardiografía). Durante 15 años de seguimiento, el 26,9% de los participantes en el grupo de cribado murió en comparación con el 27,6% de los participantes en el grupo de control, una diferencia que no fue significativa. En cuanto a los eventos finales secundarios, no hubo diferencias tampoco en la tasa de muerte súbita, la muerte por enfermedades del corazón, o infarto de miocardio mortal y no mortal o ictus. La conclusión final es que durante todo el período de seguimiento de 15 años, las curvas de Kaplan-Meier se superponen. El estudio Tromsø, no fue diseñado como un ensayo clínico y los datos no se analizaron usando un enfoque por intención de tratar, lo que podría haber afectado en cierta manera los resultados. Sin embargo, hay que decir que dichos resultados están en línea con las recomendaciones de ASE.
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