Implantación transfemoral directa de la válvula aórtica en paciente con prótesis mitral previa

Comentario del Autor: Dra. Leire Unzué Vallejo

La estenosis aórtica es una patología asociada a una gran morbimortalidad en el momento en el que se presentan los primeros síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no son candidatos a cirugía de sustitución valvular debido a la presencia de una alta comorbilidad. La implantación transfemoral de una válvula aórtica constituye una alternativa terapéutica para los pacientes considerados inoperables o de muy alto riesgo quirúrgico. Entre las circunstancias que agravan estas comorbilidades, destaca el grupo de pacientes que tienen una prótesis mitral mecánica previa. En estos pacientes, la implantación de una prótesis aórtica percutánea supone un desafío, por la posible infraexpansión de la prótesis, el riesgo de embolización y la interferencia con los discos protésicos mitrales.


Implantación transfemoral directa de la válvula aórtica en paciente con prótesis mitral previa

La estenosis aórtica es una patología asociada a una gran morbimortalidad en el momento en el que se presentan los primeros síntomas. Sin embargo, muchos pacientes no son candidatos a cirugía de sustitución valvular debido a la presencia de una alta comorbilidad. La implantación transfemoral de una válvula aórtica constituye una alternativa terapéutica para los pacientes considerados inoperables o de muy alto riesgo quirúrgico. Entre las circunstancias que agravan estas comorbilidades, destaca el grupo de pacientes que tienen una prótesis mitral mecánica previa. En estos pacientes, la implantación de una prótesis aórtica percutánea supone un desafío, por la posible infraexpansión de la prótesis, el riesgo de embolización y la interferencia con los discos protésicos mitrales.

En la era inicial de la implantación de prótesis aórtica percutánea, la pre dilatación con balón de la válvula estenótica se consideraba un paso imprescindible para la preparación de la válvula. Sin embargo, publicaciones recientes han demostrado la seguridad y eficacia del implante directo sin valvulopalstia previa, lo que además podría relacionarse con menor tasa de complicaciones embolicas cerebrales y menor necesidad de marcapasos definitivo tras el implante.

Por otra parte, la presencia de prótesis mitral se consideró inicialmente una contraindicación formal para la implantación transcatéter de válvula aórtica, y estos pacientes fueron excluidos del estudio PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER valves). Se consideraba que la rigidez del anillo mitral y la reducción del espacio en el plano mitro aórtico podían impedir la expansión adecuada de la prótesis, favoreciendo la embolización e incrementando el riesgo de infra expansión y malfuncionamiento por interferencia con los discos mitrales.

Hasta la fecha no existían reportes de implantación directa de prótesis aórtica en presencia de prótesis mitral.

En el presente artículo se describe el caso clínico de una paciente de 81 años con estenosis aórtica severa y prótesis mitral mecánica Edwards Mira 27, a la que se realizó implantación transfemoral directa de prótesis valvular aórtica Edwards Sapien XT de 23 mm.

Previo al procedimiento se realizó una tomografía computarizada con análisis exhaustivo de la unión mitro aórtica comprobando una distancia adecuada entre el anillo aórtico y la prótesis mitral (que debe ser al menos de 3 mm). Así mismo, se analizó la anatomía de la válvula aórtica en la ecocardiografía transesofágica, comprobando una válvula tricúspide, moderadamente calcificada, con apertura simétrica y área valvular de 0,7 cm2.

Para garantizar el éxito de la implantación de prótesis aórtica directa es conveniente realizar una selección cuidadosa de pacientes considerando el implante directo si existe una apertura aceptable y simétrica de la válvula, sin calcificación importante de los velos y sin excesiva fusión de las comisuras. Además se recomienda realizar una colocación rápida de la prótesis a nivel del anillo para disminuir el tiempo de obstrucción al flujo y conseguir mayor estabilidad hemodinámica; iniciando el inflado lentamente para rectificar, si fuera necesario, cualquier movimiento indeseado de la prótesis.

La TAVI directa puede realizarse de forma segura en pacientes seleccionados incluso en presencia de prótesis mitral, facilitando el posicionamiento de la válvula a nivel del anillo, lo que podría mejorar los resultados del implante.


Enlaces:

  1. PubMed - Direct transfemoral aortic valve implantation in a patient with a mechanical mitral prosthesis »
  2. Rev Esp Cardiol - Implantación transfemoral directa de válvula aórtica en paciente con prótesis mitral previa »

Sobre el Autor

Dra. Leire Unzué

Leire Unzué Vallejo se licenció en Medicina por la Universidad de Navarra en el año 2002. Realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid con rotación en la Unidad de Hemodinámica en el Hospital Mount Sinai de Nueva York. Posteriormente completó su formación en Hemodinámica gracias a una beca de la Sociedad Española de Cardiología, obteniendo la acreditación de la Sociedad Española para la práctica de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.

Ha realizado el Máster de Cardiología por la Universidad Miguel Hernández y posee el título de postgraduado de Experto en Estadística aplicada a las Ciencias de la Salud. Con más de 20 trabajos publicados, ha participado como ponente en congresos de Cardiología Intervencionista Nacionales e Internacionales así como en múltiples ensayos clínicos y registros de investigación. Actualmente trabaja como Hemodinamista en el Hospital Universitario Madrid Montepríncipe.



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