Existe una relación bidireccional entre depresión y presencia de insuficiencia cardíaca. Padecer depresión empeora el pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca, presentan peores resultados clínicos y menor calidad de vida. La depresión es un trastorno del estado de ánimo con un amplio espectro de manifestaciones fluctuantes y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad. El 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca padecen de depresión y un porcentaje aún mayor tienen síntomas depresivos, situación que genera peores resultados clínicos y menor calidad de vida. La prevalencia de depresión y el envejecimiento de la población, resulta en un binomio (depresión/insuficiencia cardiaca) que se incrementa de forma preocupante, aumentando los gastos en salud. Insuficiencia cardiaca en depresión El estudio HUNT-2 demostró en un seguimiento a 11 años que la gravedad de los síntomas depresivos está asociada con un riesgo proporcionalmente mayor de insuficiencia cardiaca. A su vez, la depresión con síntomas depresivos severos se asocia con factores de riesgo conocidos para el desarrollo de insuficiencia cardíaca (disfunción diastólica e hipertrofia ventricular izquierda). Depresión en Insuficiencia Cardiaca Un metaanálisis de Sokoreli et al muestra que la mortalidad a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardiaca aumenta un 60% con la presencia de depresión. La población más afectada es anciana y femenina, con larga historia de insuficiencia cardiaca, internaciones e independientemente de etiología y fracción de eyección. El impacto de la depresión dependerá de los síntomas depresivos, la edad del paciente, el tiempo de enfermedad y la gravedad (moderada-grave).Diferentes estudios mostraron que los pacientes con IC se asocian con un riesgo incremental de suicidio, fundamentalmente en los primeros 6 meses del diagnóstico. Corazón y depresión como comórbidos: fisiopatología
Ambas patologías comparten mecanismos fisiopatológicos, desregulación de la reactividad plaquetaria, inflamación, función neuroendocrina, arritmias, conductas de alto riesgo y factores sociales. Por un lado la depresión se asocia con mayor actividad plaquetaria lo que predispone a enfermedad coronaria y esta a su vez es la principal etiología de insuficiencia cardiaca. Concomitantemente las vías de respuesta inflamatoria se involucran en ambas enfermedades, aunque aún poco se sabe de esta interrelación. En consideración al eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, los pacientes con depresión presentan niveles más altos de norepinefrina y epinefrina,una frecuencia cardiaca basal mayor y, consecuentemente, impactan de forma negativa en pacientes con IC quienes presentan mayor sensibilidad a estímulos beta adrenérgicos, estado proarritmia, asociada con muerte súbita, arritmia ventricular y fibrilación auricular aunque no se conoce el mecanismo subyacente. Complementariamente el aislamiento social, deterioro cognitivo, los comportamientos de alto riesgo y la falta de adherencia a la terapia impactan en la adherencia a las recomendaciones de estilo de vida y los programas de rehabilitación de IC. Manejo Se recomienda la búsqueda sistemática de depresión a través de la entrevista clínica. Segun el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales V (DSM-5) se diagnostica en la presencia de síntomas depresivos durante al menos 2 semanas, (estado de ánimo deprimido o pérdida de interés) combinados con al menos cuatro síntomas asociados (cambio de peso o apetito, cambio en el comportamiento del sueño, deterioro psicomotor, fatiga, inutilidad o culpa, deterioro de la concentración, pensamientos de muerte o suicidio). El uso de el cuestionario validado Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) también es útil para brindar una impresión pronóstica de los síntomas depresivos. Dentro del arsenal terapéutico, el no farmacológico, cuenta con el empleo de entrenamiento físico, que disminuye los síntomas depresivos y mejora la clase funcional. Otra estrategia es la terapia cognitivo-conductual, dirigida a la modulación cognitiva y conductual patológica, demostró a través del análisis de 320 pacientes de cinco ensayos aleatorios y un estudio observacional,mejoría en los síntomas depresivos y en la calidad de vida, sin impactar sobre mortalidad. El manejo integral de los pacientes bajo un grupo especializado en cuidados paliativos (incluyendo antidepresivos, ansiolíticos, control del dolor y manejo del sueño) estudiado en el Palliative Care in Heart Failure (PAL-HF) evidencio reducir la prevalencia de depresión comparado al manejo habitual. En cuanto a la terapéutica farmacológica de elección, Los antidepresivos tricíclicos, están contraindicados en pacientes cardiópatas debido a mayor riesgo de hipotensión, arritmia e infarto de miocardio.Por otro lado, los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) muestran mayor seguridad. Existen dos grandes ensayos controlados sobre ISRS, Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure (SADHART-CHF) donde se evaluó sertralina en IC crónica que mostro mejoría de los síntomas depresivos, sin impacto en la mortalidad y la hospitalización por IC. Otra droga puesta a prueba fue el Escitalopram (MOOD-HF), quien no mejoró los síntomas depresivos ni los resultados combinados en pacientes con insuficiencia cardíaca con síntomas depresivos. Estas drogas han sido ampliamente criticadas por su seguridad, que actualmente carece de información suficiente para lo cual se necesitan estudios adicionales para excluir un efecto nocivo del antidepresivo en la insuficiencia cardíaca. Por último existen alternativas terapéuticas como Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) .omega-3, Suplementos de ácidos grasos y estimulación magnética transcraneal (TMS) . Es un tipo estimulación cerebral novedoso ,eficaz como monoterapia antidepresiva aunque limitada por los dispositivos implantados en la población con IC. El uso de instrumentos digitales de detección temprana parecen ser muy prometedores, con seguimiento de síntomas depresivos, estímulos sonoros a través de plataformas, y estrategias preventivas. Sin embargo, cuentan con dificultades en la gestión de privacidad de la información en salud. Finalmente, es menester aumentar el screening sistemático en consultorio para lograr disminuir la población infradiagnosticada y necesitamos de mayor investigación que apunten a la gestión integral de estos pacientes para así poder brindarles terapias adecuadas y consecuentemente, mejorar la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Referencias:
- Eur Heart J. - Depression and heart failure: the lonely comorbidity.
Comentario de la Dra. Caimi Martinez Fiama
Residente Cardiologia 4to año, Sanatorio Privado San Gerónimo. Santa Fe, Argentina.
