La monitorización hemodinámica continua en pacientes críticamente enfermos dentro de las unidades de cuidados intensivos es esencial para guiar decisiones terapticamente enfermos dentro de las unidades de cuidados intensivos es esencial para guiar decisiones terap\u00euticas oportunas y prevenir el deterioro clínico. En este contexto, la ecocardiografía se posiciona como una herramienta diagnóstica rápida, confiable y reproducible que permite una evaluación integral del estado cardiovascular del paciente al pie de la cama. Su aplicación permite medir parámetros clave como la congestión venosa, presiones pulmonares, presión auricular izquierda, resistencias vasculares sistémicas, gasto cardíaco y acoplamiento ventrículo-arterial.
Este documento, resultado de una declaración de consenso de la Sociedad Italiana de Ecocardiografía y Diagnóstico Cardiovascular por Imágenes (SIECVI), proporciona una guía estructurada y paso a paso para la evaluación hemodinámica no invasiva utilizando ecocardiografía en el entorno crítico.
Congestión venosa y presión auricular derecha
La evaluación de la congestión venosa sistémica es crucial para detectar precozmente la insuficiencia cardíaca descompensada y guiar el tratamiento con diuréticos o líquidos en casos de insuficiencia renal o hipotensión. La presión auricular derecha puede estimarse mediante:
-
Diámetro y colapsabilidad respiratoria de la vena cava inferior.
-
Índice VeXUS (Vein Excess Ultrasound Score), que incorpora perfiles Doppler de las venas hepática, portal y renal.
-
Evaluación de la vena yugular interna y la variabilidad del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
Puntuación VeXUS
El VeXUS permite graduar la congestión como leve, moderada o severa en función del diámetro de la vena cava inferior y de los hallazgos en las venas hepática, portal y renal. Un puntaje de 3 o más se asocia a una congestión sistémica severa y presión auricular derecha >15 mmHg.
Hemodinámica pulmonar y del ventrículo derecho
La ecocardiografía es el método de primera línea para identificar hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho. Aunque el cateterismo derecho sigue siendo el estándar de referencia, la ecocardiografía permite una evaluación no invasiva precisa mediante:
-
Estimación de la presión sistólica y media de la arteria pulmonar.
-
Determinación de resistencias vasculares pulmonares y cumplimiento arterial pulmonar.
-
Evaluación del acoplamiento ventrículo-pulmón mediante índices como TAPSE/sPAP.
-
Identificación de la forma precapilar o poscapilar de la hipertensión pulmonar.
Presión auricular izquierda y hemodinámica sistémica
La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo puede implicar una elevación de la presión auricular izquierda. Existen algoritmos específicos para estimar dicha presión, adaptados a pacientes en ritmo sinusal o con fibrilación auricular, utilizando:
-
Relación E/e', volumen auricular izquierdo indexado, velocidad del flujo de regurgitación tricuspídea.
-
Deformación auricular mediante speckle-tracking.
-
Índices como el acoplamiento auriculoventricular y la diferencia de tiempo de apertura entre válvulas mitral y tricúspide (VMT).
La presión auricular izquierda se considera elevada cuando supera los 15 mmHg.
Evaluación pulmonar con ecografía
El ultrasonido pulmonar detecta congestión pulmonar mediante la identificación de líneas B. Las líneas B cardíacas tienden a ser homogéneas, con distribución gravitacional, asociadas a movimiento pleural normal. Se puede usar un protocolo de 8 o 4 zonas para su cuantificación.
Parámetros hemodinámicos sistémicos
La ecocardiografía permite el cálculo del gasto cardíaco (CO), índice cardíaco (CI), índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho (RVSWI), índice de potencia cardíaca (CPO), resistencias vasculares sistémicas (SVR), acoplamiento ventrículo-arterial (VAC), elastancia arterial y elastancia ventricular.
Aplicación clínica y algoritmos en el shock
La ecocardiografía proporciona datos en tiempo real que permiten diferenciar entre tipos de shock (cardiogénico, distributivo, obstructivo o hipovolémico) y guiar el tratamiento con vasodilatadores, vasopresores, inótropos o inodilatadores, según la relación VAC.
Consideraciones técnicas y optimización de la imagen
La obtención de imágenes ecográficas de calidad en pacientes críticamente enfermos puede ser desafiante. Se recomienda:
-
Elección adecuada del transductor y preajustes.
-
Optimizar profundidad, ganancia y compensación de ganancia en el tiempo.
-
Mejorar la posición del paciente y utilizar modos alternativos (subcostal o transesofágico).
-
Adaptarse a ventilación mecánica y artefactos.
Conclusiones prácticas para el uso clínico
La ecocardiografía es la herramienta de elección para la evaluación hemodinámica no invasiva en pacientes críticos. Su uso permite:
-
Valorar de forma integral la función cardíaca, el estado de volumen y la circulación pulmonar.
-
Guiar decisiones terapéuticas inmediatas y precisas.
-
Integrarse con otras herramientas como la prueba de elevación pasiva de piernas o la bioimpedancia.
Su aplicación sistemática, mediante algoritmos estructurados, permite una evaluación rápida, reproducible y completa, que mejora significativamente el abordaje clínico de situaciones hemodinámicas complejas en la unidad de cuidados intensivos.
Referencias:
- Journal of Cardiovascular Echography. - How to Do Echo for Noninvasive Hemodynamic Evaluation of the Patient in the Intensive Care Unit: A Consensus Statement of the Italian Society of Echocardiography and Cardiovascular Imaging
