Manejo práctico de los anticoagulantes y los antiarrítmicos

Qué se hace

Confirmar la indicación y que no hay prótesis valvular mecánica ni estenosis mitral moderada o grave. Pedir hemograma, creatinina con su aclaramiento (Cockcroft-Gault) y función hepática; pesar al paciente. Repasar los antiagregantes, los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores o inductores potentes del CYP3A4 y de la glucoproteína P, y los factores de riesgo hemorrágico que se pueden corregir.

Qué se mide y qué decide

Edad, peso y creatinina deciden la dosis. Con aclaramiento por debajo de 15 mL/min o en diálisis no está recomendado; con transaminasas por encima de 2 veces el límite o bilirrubina total de 1,5 veces o más, se usa con precaución (los estudios los excluyeron).

Lo que dice la ficha técnica

Pide la función hepática antes de empezar, y lo contraindica, entre otras situaciones, con sangrado activo clínicamente significativo y con hepatopatía con coagulopatía.

«Antes de iniciar el tratamiento con [apixabán], se debe medir la función hepática.»

«Hepatopatía, asociada a coagulopatía y a riesgo de sangrado clínicamente relevante (ver sección 5.2).»

Lo que dice la guía

• ICUna puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica un riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación oral.
• IIaCUna puntuación de 1 debe considerarse indicadora de riesgo tromboembólico elevado.
• IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación oral, dentro de la decisión compartida.
• IIIBNo usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación.

Qué se hace

Empezar con 5 mg cada 12 horas, a largo plazo, con o sin alimentos. La dosis de 2,5 mg cada 12 horas es solo para quien cumple al menos dos de los tres criterios o tiene un aclaramiento de 15-29 mL/min. Si no puede tragar el comprimido, se puede triturar y disolver en agua, glucosa al 5% o zumo de manzana, o mezclar con puré de manzana, o darlo disuelto por sonda nasogástrica. Las tablas completas, en C3.

Qué se mide y qué decide

Comprobar que la dosis corresponde a los criterios: la reducida sin criterios deja al paciente por debajo de la dosis estudiada.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis recomendada de apixabán es de 5 mg administrados dos veces al día por vía oral.»

«La dosis recomendada de apixabán es 2,5 mg administrados dos veces al día para pacientes con FANV y al menos dos de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60 kg, o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 micromoles/l).»

«[Apixabán] debe ingerirse con agua, con o sin alimentos.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo usar una dosis reducida si el paciente no cumple los criterios propios de ese anticoagulante directo (tabla 11), para evitar la infradosificación.

Tabla 11: 5 mg cada 12 horas; 2,5 mg cada 12 horas solo con dos de tres criterios (edad de 80 años o más, peso de 60 kg o menos, creatinina sérica de 133 µmol/L o más).

Qué se hace

Desde un antagonista de la vitamina K: suspenderlo y dar la primera dosis cuando el INR baje de 2. Desde una heparina (de bajo peso molecular o no fraccionada): a la hora de la siguiente dosis programada, sin solaparlas.

Qué se mide y qué decide

El INR, antes de la primera dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«Cuando cambie el tratamiento de antagonistas de la vitamina K (AVK) a [apixabán], se debe interrumpir el tratamiento con warfarina u otro tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con [apixabán] cuando el cociente internacional normalizado (INR) sea < 2.»

«El cambio de tratamiento de anticoagulantes parenterales a apixabán (y viceversa) se puede hacer en la siguiente dosis programada (ver sección 4.5). Estos medicamentos no se deben administrar simultáneamente.»

Lo que dice la guía

• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene con el antagonista de la vitamina K un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).
• IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en vez de cambiar, a partir de los 75 años, con tratamiento estable en rango y polifarmacia.

Qué se hace

Cirugía o procedimiento programado: última dosis al menos 48 horas antes si el riesgo de sangrado es moderado o alto y al menos 24 horas antes si es bajo; se reanuda en cuanto haya una hemostasia adecuada. Ablación con catéter de la FA: se puede mantener. Cardioversión: se puede empezar o seguir; quien lo empieza necesita al menos 5 dosis (2,5 días) antes o, si no puede esperar, una dosis de carga de 10 mg al menos 2 horas antes (5 mg si cumple los criterios de reducción). La plantilla de preparación, en B5.

Qué se mide y qué decide

El riesgo de sangrado del procedimiento; antes de la cardioversión, que ha tomado todas las dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«Apixabán se debe discontinuar al menos 48 horas antes de una cirugía electiva o procedimientos invasivos con un riesgo moderado o elevado de sangrado.»

«Apixabán se debe discontinuar al menos 24 horas antes de la cirugía electiva o procedimientos invasivos con un riesgo bajo de sangrado.»

«Para pacientes con fibrilación auricular que requieran una ablación por catéter, se puede mantener el tratamiento con apixabán»

«Para asegurar una anticoagulación adecuada, a los pacientes que inicien tratamiento con apixabán, se les deben administrar 5 mg dos veces al día durante al menos 2,5 días (5 dosis individuales) antes de la cardioversión (ver sección 5.1).»

Lo que dice la guía

• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación con catéter de la FA.
• IAEn la cardioversión, los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.
• IBAntes de una cardioversión programada, al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica (adherencia al anticoagulante directo, o INR de 2,0 o más con el antagonista de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo si no se han cumplido esas 3 semanas y se quiere cardiovertir antes.
• IBDespués de la cardioversión, al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se mantenga o no el ritmo sinusal.

Qué se hace

En cada revisión: si toma las dos dosis, si ha sangrado, qué fármacos nuevos lleva y si siguen valiendo los criterios de dosis (la edad, el peso y la creatinina cambian con los años). Hemograma, función renal y función hepática periódicamente: la ficha técnica no fija cada cuánto. No hace falta medir su efecto de rutina.

Qué se mide y qué decide

La creatinina con su aclaramiento, el peso y la edad, que pueden cambiar la dosis; el hemograma.

Lo que dice la ficha técnica

No pide controles de coagulación de rutina; un ensayo anti-factor Xa calibrado puede servir en situaciones excepcionales.

«Aunque el tratamiento con apixabán no requiere una monitorización rutinaria de exposición a apixabán, un ensayo cuantitativo anti‑factor Xa calibrado puede ser útil en situaciones excepcionales en las que conocer la exposición a apixabán permita ayudar en decisiones clínicas, por ejemplo, sobredosis y cirugía de emergencia (ver sección 5.1).»

Lo que dice la guía

Con la función renal alterada, la guía aconseja empezar la anticoagulación con cuidado y hacer un seguimiento regular.

• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo paciente anticoagulado, dentro de la decisión compartida.

Qué se hace

A un antagonista de la vitamina K: seguir con apixabán al menos 2 días después de empezarlo; medir el INR antes de la siguiente dosis de apixabán y mantener los dos hasta que el INR sea de 2 o más. A una heparina: a la hora de la siguiente dosis programada.

Qué se mide y qué decide

El INR, antes de la dosis de apixabán, hasta que llegue a 2.

Lo que dice la ficha técnica

«Cuando cambie el tratamiento con [apixabán] a tratamiento con AVK, se debe continuar con la administración de [apixabán] durante al menos 2 días después de empezar el tratamiento con AVK. Después de 2 días de administración conjunta de [apixabán] con AVK, se debe medir el INR antes de la próxima dosis programada de [apixabán]. Se debe continuar con la administración conjunta de [apixabán] y AVK hasta que el INR sea ≥ 2.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo cambiar de un anticoagulante directo a otro, ni de un directo a un antagonista de la vitamina K, sin una indicación clara, para prevenir un nuevo ictus embólico en quien lo ha tenido estando anticoagulado.

Qué se hace

Confirmar la indicación y que no hay prótesis valvular mecánica ni estenosis mitral moderada o grave. Pedir hemograma y creatinina con su aclaramiento (Cockcroft-Gault). Repasar los antiagregantes, los antiinflamatorios no esteroideos, los azoles y los inhibidores de la proteasa, la dronedarona y los inductores potentes del CYP3A4, y los factores de riesgo hemorrágico que se pueden corregir. Está contraindicado en el embarazo y la lactancia y en la hepatopatía con coagulopatía.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento decide la dosis: con 15-49 mL/min, 15 mg; con 15-29, además, precaución; por debajo de 15, no se recomienda.

Lo que dice la ficha técnica

Lo contraindica, entre otras situaciones, en la hepatopatía con coagulopatía y en el embarazo y la lactancia.

«Hepatopatía asociada a coagulopatía y con riesgo clínicamente relevante de hemorragia, incluidos los pacientes cirróticos con Child Pugh B y C (ver sección 5.2).»

«Embarazo y lactancia (ver sección 4.6).»

Lo que dice la guía

• ICUna puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica un riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación oral.
• IIaCUna puntuación de 1 debe considerarse indicadora de riesgo tromboembólico elevado.
• IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación oral, dentro de la decisión compartida.
• IIIBNo usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación.

Qué se hace

Empezar con 20 mg una vez al día, a la misma hora y con alimentos; 15 mg una vez al día con aclaramiento de 15-49 mL/min. Si no puede tragarlo, el comprimido se puede triturar y mezclar con agua o puré de manzana, o darse por sonda gástrica, y después tiene que comer. Las tablas completas, en C3.

Qué se mide y qué decide

Que lo toma con alimentos (en ayunas se absorbe menos) y que la dosis corresponde al aclaramiento.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis recomendada es de 20 mg de rivaroxabán una vez al día, que es también la dosis máxima recomendada.»

«Para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día (ver sección 5.2).» (aclaramiento de 15-49 mL/min)

«Los comprimidos deben administrarse con alimentos (ver sección 5.2).»

Lo que dice la guía

• IIIBNo usar una dosis reducida si el paciente no cumple los criterios propios de ese anticoagulante directo (tabla 11), para evitar la infradosificación.

Tabla 11: 20 mg una vez al día; 15 mg una vez al día con aclaramiento de creatinina de 15-49 mL/min.

Qué se hace

Desde un antagonista de la vitamina K: suspenderlo y empezar cuando el INR sea de 3,0 o menos. Después de la primera dosis, el INR sale falsamente alto y no sirve para medir su efecto. Desde una heparina de bajo peso molecular: entre 0 y 2 horas antes de la siguiente dosis prevista; desde una perfusión de heparina no fraccionada, al pararla.

Qué se mide y qué decide

El INR, antes de la primera dosis; después, no sirve.

Lo que dice la ficha técnica

«Deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con [rivaroxabán] cuando el valor del INR (International Normalised Ratio) sea ≤ 3,0.» (prevención del ictus y de la embolia sistémica)

«El INR no es un parámetro válido para medir la actividad anticoagulante de [rivaroxabán], por lo que no debe utilizarse (ver sección 4.5).»

Lo que dice la guía

• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene con el antagonista de la vitamina K un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).
• IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en vez de cambiar, a partir de los 75 años, con tratamiento estable en rango y polifarmacia.

Qué se hace

Cirugía o procedimiento invasivo: última dosis al menos 24 horas antes, si es posible y según el criterio clínico; se reanuda en cuanto haya una hemostasia adecuada. Cardioversión: se puede empezar o seguir; guiada por ecocardiograma transesofágico en quien no estaba anticoagulado, empezar al menos 4 horas antes. Para la ablación, la guía pide no interrumpir la anticoagulación. La plantilla de preparación, en B5.

Qué se mide y qué decide

El riesgo de sangrado del procedimiento; antes de la cardioversión, que ha tomado todas las dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«[…] se interrumpirá la administración de [rivaroxabán] 20 mg por lo menos 24 horas antes de la intervención, si es posible y basándose en el criterio clínico del médico.»

«Para una cardioversión guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE) en pacientes no tratados previamente con anticoagulantes, el tratamiento con [rivaroxabán] debe iniciarse al menos 4 horas antes de la cardioversión para asegurar una anticoagulación adecuada»

Lo que dice la guía

• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación con catéter de la FA.
• IAEn la cardioversión, los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.
• IBAntes de una cardioversión programada, al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica (adherencia al anticoagulante directo, o INR de 2,0 o más con el antagonista de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo si no se han cumplido esas 3 semanas y se quiere cardiovertir antes.
• IBDespués de la cardioversión, al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se mantenga o no el ritmo sinusal.

Qué se hace

En cada revisión: si lo toma con la comida, si ha sangrado, qué fármacos nuevos lleva y si el aclaramiento sigue en el mismo tramo de dosis. La ficha técnica recuerda que, a largo plazo, hubo más sangrado de mucosas y anemia que con los antagonistas de la vitamina K, y que la hemoglobina y el hematocrito pueden servir para detectar una hemorragia oculta.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento de creatinina, que puede cambiar la dosis; la hemoglobina.

Lo que dice la ficha técnica

Recoge más sangrado de mucosas y anemia que con los antagonistas de la vitamina K, y la utilidad de la hemoglobina y el hematocrito.

«[…] las determinaciones de hemoglobina y hematocrito podrían ser útiles para detectar hemorragias ocultas y cuantificar la importancia clínica de la hemorragia manifiesta, cuando se considere apropiado.»

Lo que dice la guía

Con la función renal alterada, la guía aconseja empezar la anticoagulación con cuidado y hacer un seguimiento regular.

• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo paciente anticoagulado, dentro de la decisión compartida.

Qué se hace

A un antagonista de la vitamina K: darlos juntos hasta que el INR sea de 2,0 o más, con la dosis inicial habitual del antagonista los dos primeros días; el INR se mide a partir de las 24 horas de la dosis de rivaroxabán y siempre antes de la siguiente. A una heparina: la primera dosis, a la hora en que tocaba el rivaroxabán.

Qué se mide y qué decide

El INR, antes de la siguiente dosis de rivaroxabán, hasta que llegue a 2,0.

Lo que dice la ficha técnica

«En los pacientes que cambien de [rivaroxabán] a AVK, estos tratamientos deben administrarse simultáneamente hasta que el INR sea ≥ 2,0. Durante los dos primeros días del periodo de cambio se utilizará la dosis inicial estándar de AVK, que se ajustará posteriormente en función de los resultados del INR.»

«Se debe interrumpir [rivaroxabán] y administrar la primera dosis de anticoagulante parenteral en el momento en que se tomaría la siguiente dosis de [rivaroxabán].»

Lo que dice la guía

• IIIBNo cambiar de un anticoagulante directo a otro, ni de un directo a un antagonista de la vitamina K, sin una indicación clara, para prevenir un nuevo ictus embólico en quien lo ha tenido estando anticoagulado.

Qué se hace

Confirmar la indicación y que no hay prótesis valvular mecánica ni estenosis mitral moderada o grave. Calcular el aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault) en todos, pedir hemograma y función hepática y repasar los fármacos (sobre todo ciclosporina, dronedarona, eritromicina y ketoconazol) y los factores de riesgo hemorrágico que se pueden corregir. Está contraindicado con hipertensión grave no controlada y en el embarazo y la lactancia.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento: por debajo de 15 mL/min o en diálisis, no se recomienda; de 15 a 50, 30 mg; con aclaramiento alto, la ficha técnica recoge una tendencia a menor eficacia frente a la warfarina bien controlada y pide sopesar el riesgo de cada paciente.

Lo que dice la ficha técnica

Pide la función hepática antes de empezar, y con el aclaramiento elevado, una evaluación cuidadosa.

«Antes de iniciar el tratamiento con edoxabán, se deben realizar pruebas de la función hepática.»

«Se debe utilizar edoxabán en pacientes con fibrilación auricular no valvular y un aclaramiento de creatinina elevado únicamente después de una evaluación minuciosa del riesgo de eventos tromboembólicos y de sangrado del paciente.»

Lo que dice la guía

• ICUna puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica un riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación oral.
• IIaCUna puntuación de 1 debe considerarse indicadora de riesgo tromboembólico elevado.
• IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación oral, dentro de la decisión compartida.
• IIIBNo usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación.

Qué se hace

Empezar con 60 mg una vez al día, con o sin alimentos; 30 mg con uno o más de estos: aclaramiento de 15-50 mL/min, peso de 60 kg o menos, o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol a la vez. Con amiodarona, quinidina o verapamilo no hace falta bajar la dosis. Se puede triturar y mezclar con agua o compota de manzana, o darse por sonda. Las tablas completas, en C3.

Qué se mide y qué decide

Que la dosis corresponde a los criterios: la reducida sin criterios deja al paciente por debajo de la dosis estudiada.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis recomendada de edoxabán es de 60 mg una vez al día.»

«No es necesario reducir la dosis para el uso concomitante con amiodarona, quinidina o verapamilo (ver sección 4.5).»

«Edoxabán puede tomarse con o sin alimentos (ver sección 5.2).»

Lo que dice la guía

• IIIBNo usar una dosis reducida si el paciente no cumple los criterios propios de ese anticoagulante directo (tabla 11), para evitar la infradosificación.

Tabla 11: 60 mg una vez al día; 30 mg una vez al día con cualquiera de estos: aclaramiento de creatinina de 15-50 mL/min, peso de 60 kg o menos, o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol.

Qué se hace

Desde un antagonista de la vitamina K: suspenderlo y empezar cuando el INR sea de 2,5 o menos. Desde otro anticoagulante directo: a la hora de su siguiente dosis. Desde una heparina subcutánea: a la hora de su siguiente dosis; desde una perfusión de heparina no fraccionada, 4 horas después de pararla.

Qué se mide y qué decide

El INR, antes de la primera dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«Interrumpir el tratamiento con AVK e iniciar edoxabán cuando el cociente internacional normalizado (INR) sea ≤ 2,5.»

«Interrumpir el tratamiento con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán e iniciar edoxabán a la hora de la siguiente dosis del anticoagulante oral (ver sección 5.1).»

«interrumpir la perfusión e iniciar edoxabán 4 horas después.» (heparina no fraccionada intravenosa)

Lo que dice la guía

• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene con el antagonista de la vitamina K un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).
• IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en vez de cambiar, a partir de los 75 años, con tratamiento estable en rango y polifarmacia.

Qué se hace

Cirugía o procedimiento: interrumpirlo lo antes posible y, preferiblemente, al menos 24 horas antes; reanudar cuando haya una hemostasia adecuada. Cardioversión: se puede empezar o seguir; guiada por ecocardiograma transesofágico en quien no estaba anticoagulado, al menos 2 horas antes, y la cardioversión, como mucho 12 horas después de la dosis de ese día. Para la ablación, la guía pide no interrumpir la anticoagulación. La plantilla de preparación, en B5.

Qué se mide y qué decide

El riesgo de sangrado del procedimiento; antes de la cardioversión, que ha tomado todas las dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«[…] se debe interrumpir la administración de edoxabán lo antes posible y preferiblemente un mínimo de 24 horas antes de la intervención.»

«La cardioversión se debe realizar como máximo 12 horas después de la dosis de [edoxabán] el día del procedimiento.»

Lo que dice la guía

• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación con catéter de la FA.
• IAEn la cardioversión, los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.
• IBAntes de una cardioversión programada, al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica (adherencia al anticoagulante directo, o INR de 2,0 o más con el antagonista de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo si no se han cumplido esas 3 semanas y se quiere cardiovertir antes.
• IBDespués de la cardioversión, al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se mantenga o no el ritmo sinusal.

Qué se hace

Vigilar el aclaramiento de creatinina al empezar y cuando esté clínicamente indicado (deshidratación, hipovolemia, fármacos nuevos), y la función hepática periódicamente si lleva más de un año. En cada revisión, la adherencia, el sangrado y los fármacos nuevos.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento y el peso, que deciden la dosis; la función hepática.

Lo que dice la ficha técnica

Pide vigilar el aclaramiento al empezar y cuando esté indicado, y la función hepática a partir del año.

«Evaluación de la función renal: se debe vigilar el aclaramiento de creatinina al comienzo del tratamiento en todos los pacientes y posteriormente cuando esté clínicamente indicado (ver sección 4.2).»

«Se recomienda vigilar periódicamente la función hepática en los pacientes tratados con edoxabán durante más de 1 año.»

Lo que dice la guía

Con la función renal alterada, la guía aconseja empezar la anticoagulación con cuidado y hacer un seguimiento regular.

• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo paciente anticoagulado, dentro de la decisión compartida.

Qué se hace

A un antagonista de la vitamina K, por vía oral: con 60 mg, pasar a 30 mg (con 30 mg, a 15 mg) junto con el antagonista, sin dosis de carga de este; medir el INR al menos 3 veces en 14 días, justo antes de la dosis de edoxabán, y suspender el edoxabán cuando el INR sea de 2,0 o más. A otro anticoagulante directo o a una heparina: a la hora de la siguiente dosis de edoxabán.

Qué se mide y qué decide

El INR, justo antes de la dosis de edoxabán (que puede subirlo hasta un 46%).

Lo que dice la ficha técnica

«Opción oral: en pacientes que actualmente toman una dosis de 60 mg, administrar una dosis de edoxabán de 30 mg una vez al día junto con una dosis adecuada de AVK.»

«Una vez se alcance un INR ≥ 2,0, se debe interrumpir la administración de edoxabán.»

«Se recomienda que durante los primeros 14 días de tratamiento concomitante se determine el INR al menos 3 veces justo antes de tomar la dosis diaria de edoxabán para minimizar la influencia de edoxabán en las determinaciones del INR.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo cambiar de un anticoagulante directo a otro, ni de un directo a un antagonista de la vitamina K, sin una indicación clara, para prevenir un nuevo ictus embólico en quien lo ha tenido estando anticoagulado.

Qué se hace

Confirmar la indicación y que no hay prótesis valvular (las que requieren anticoagulación lo contraindican). Calcular el aclaramiento de creatinina (Cockcroft-Gault) en todos, sobre todo pasados los 75 años; pedir hemograma. Repasar los fármacos: el ketoconazol sistémico, la ciclosporina, el itraconazol, la dronedarona y la asociación glecaprevir/pibrentasvir lo contraindican; el verapamilo obliga a bajar la dosis.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento: por debajo de 30 mL/min, contraindicado; de 30 a 50, 150 mg o, con alto riesgo de sangrado, 110 mg.

Lo que dice la ficha técnica

Pide el aclaramiento antes de empezar y contraindica cinco inhibidores potentes de la glucoproteína P.

«Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán etexilato se debe evaluar la función renal calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir pacientes con insuficiencia renal grave (es decir, ACr < 30 ml/min) (ver las secciones 4.3, 4.4 y 5.2).»

«Tratamiento concomitante con los siguientes inhibidores potentes de la gp-P: ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol, dronedarona y la asociación en dosis fijas glecaprevir/pibrentasvir (ver sección 4.5)»

Lo que dice la guía

• ICUna puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica un riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación oral.
• IIaCUna puntuación de 1 debe considerarse indicadora de riesgo tromboembólico elevado.
• IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación oral, dentro de la decisión compartida.
• IIIBNo usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación.

Qué se hace

Empezar con 150 mg cada 12 horas. 110 mg cada 12 horas desde los 80 años y con verapamilo (tomados a la vez); valorarlo entre los 75 y los 80 años, con aclaramiento de 30-50 mL/min y alto riesgo de sangrado, y con gastritis, esofagitis o reflujo. La cápsula se traga entera con un vaso de agua, con o sin comida, y no se abre: abierta, aumenta el riesgo de sangrado. Las tablas completas, en C3.

Qué se mide y qué decide

Que la dosis corresponde a la edad, al aclaramiento y al verapamilo.

Lo que dice la ficha técnica

La dosis plena es una cápsula de 150 mg dos veces al día; la cápsula no se abre.

«Debe indicarse a los pacientes que no abran la cápsula debido a que el riesgo de hemorragia puede aumentar (ver las secciones 5.2 y 6.6).»

«Se recomiendan reducciones de la dosis en pacientes que reciben concomitantemente verapamilo (ver tabla 1 anterior y las secciones 4.4 y 4.5). En esta situación, dabigatrán etexilato y el verapamilo deben tomarse a la vez.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo usar una dosis reducida si el paciente no cumple los criterios propios de ese anticoagulante directo (tabla 11), para evitar la infradosificación.

Tabla 11: 150 mg cada 12 horas; 110 mg cada 12 horas si tiene 80 años o más o toma verapamilo, y a valorar entre los 75 y los 80 años, con aclaramiento de 30-50 mL/min, con gastritis, esofagitis o reflujo o con otro riesgo hemorrágico aumentado.

Qué se hace

Desde un antagonista de la vitamina K: suspenderlo y empezar en cuanto el INR baje de 2,0. Desde una heparina: entre 0 y 2 horas antes de su siguiente dosis o, si es una perfusión continua, al pararla.

Qué se mide y qué decide

El INR, antes de la primera dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«Los AVK se deben suspender. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el INR sea < 2,0.»

«Se debe suspender el anticoagulante parenteral e iniciar dabigatrán etexilato 0‑2 horas antes del momento previsto para administrar la siguiente dosis programada del tratamiento alternativo o en el momento de interrupción en caso de tratamientos continuos (p. ej., heparina no fraccionada [HNF] intravenosa) (ver sección 4.5).»

Lo que dice la guía

• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene con el antagonista de la vitamina K un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).
• IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en vez de cambiar, a partir de los 75 años, con tratamiento estable en rango y polifarmacia.

Qué se hace

Cirugía programada: si es posible, al menos 24 horas antes, y de 2 a 4 días si el riesgo de sangrado es alto o la cirugía es mayor. Por aclaramiento: con 80 mL/min o más, 2 días antes (alto riesgo) o 24 horas (riesgo estándar); de 50 a 80, 2-3 días o 1-2; de 30 a 50, 4 días o 2-3 (más de 48 horas). Ablación de la FA con 150 mg cada 12 horas y cardioversión: sin interrumpir. La plantilla de preparación, en B5.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento, que alarga la semivida de unas 13 horas a unas 18.

Lo que dice la ficha técnica

Da las pautas de interrupción por aclaramiento (su tabla 6) y no pide parar para la ablación ni para la cardioversión.

«Si es posible, se debe interrumpir el tratamiento con dabigatrán etexilato al menos 24 horas antes de los procedimientos invasivos o quirúrgicos. En pacientes con mayor riesgo de hemorragia o en cirugías mayores en las que se puede requerir una hemostasia completa, se debe considerar interrumpir dabigatrán etexilato 2‑4 días antes de la cirugía.»

«No es necesario interrumpir el tratamiento con dabigatrán etexilato (ver sección 5.1).» (ablación con catéter)

Lo que dice la guía

• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación con catéter de la FA.
• IAEn la cardioversión, los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.
• IBAntes de una cardioversión programada, al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica (adherencia al anticoagulante directo, o INR de 2,0 o más con el antagonista de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo si no se han cumplido esas 3 semanas y se quiere cardiovertir antes.
• IBDespués de la cardioversión, al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se mantenga o no el ritmo sinusal.

Qué se hace

Pasados los 75 años y con insuficiencia renal leve o moderada, función renal al menos una vez al año, y antes si se sospecha que empeora (hipovolemia, deshidratación, fármacos nuevos). En cada revisión, la adherencia, el sangrado y la dispepsia, que obliga a consultar.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento: si baja de 30 mL/min, está contraindicado.

Lo que dice la ficha técnica

Pide la función renal al menos una vez al año en los mayores de 75 años y con insuficiencia renal leve o moderada.

«Durante el tratamiento con dabigatrán etexilato, se debe evaluar la función renal como mínimo una vez al año o más frecuentemente según se requiera en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (por ejemplo, hipovolemia, deshidratación y en caso de administración conjunta con determinados medicamentos).»

Lo que dice la guía

Con la función renal alterada, la guía aconseja empezar la anticoagulación con cuidado y hacer un seguimiento regular.

• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo paciente anticoagulado, dentro de la decisión compartida.

Qué se hace

A un antagonista de la vitamina K: empezarlo 3 días antes de suspender el dabigatrán con aclaramiento de 50 mL/min o más, y 2 días antes con 30-50. El INR refleja bien el antagonista solo cuando el dabigatrán lleva al menos 2 días suspendido. A una heparina: esperar 12 horas desde la última dosis.

Qué se mide y qué decide

El INR, interpretado con cautela hasta 2 días después de suspender el dabigatrán.

Lo que dice la ficha técnica

Ajusta el inicio del antagonista de la vitamina K al aclaramiento.

«ACr ≥ 50 ml/min, se debe iniciar el AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato»

«ACr ≥ 30‑< 50 ml/min, se debe iniciar el AVK 2 días antes de suspender dabigatrán etexilato»

«Se recomienda esperar 12 horas después de la última dosis antes de cambiar de dabigatrán etexilato a un anticoagulante parenteral (ver sección 4.5).»

Lo que dice la guía

• IIIBNo cambiar de un anticoagulante directo a otro, ni de un directo a un antagonista de la vitamina K, sin una indicación clara, para prevenir un nuevo ictus embólico en quien lo ha tenido estando anticoagulado.

Qué se hace

En la FA, el antagonista de la vitamina K es el anticoagulante de la prótesis valvular mecánica y de la estenosis mitral moderada o grave; fuera de ahí, la guía da preferencia a los directos. Pedir TP con INR, hemograma y función renal y hepática; repasar los fármacos (la lista de interacciones es larga), la dieta y el alcohol. La ficha técnica lo contraindica en el embarazo, en quien no puede cooperar y cuando el riesgo de hemorragia supera al beneficio (entre otras, insuficiencia hepática grave, hipertensión grave o plaquetas por debajo de 50 × 10⁹/L).

Qué se mide y qué decide

Si no se pueden hacer los controles del INR, no se usa; si el INR de partida es anormal, se empieza con suma cautela.

Lo que dice la ficha técnica

Lo condiciona a poder medir el INR y lo contraindica en quien no puede cooperar.

«En caso de no poderse efectuar estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización de [acenocumarol].»

«Pacientes incapaces de cooperar (p.ej. pacientes seniles no vigilados, alcohólicos y pacientes con trastornos psiquiátricos).»

Lo que dice la guía

• IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IBCon un antagonista de la vitamina K, INR objetivo de 2,0 a 3,0.
• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación oral, dentro de la decisión compartida.

Qué se hace

Con TP e INR normales, empezar con 1-3 mg al día, sin dosis de carga, en una sola toma a la misma hora y lo más separada posible de las comidas. Dosis más bajas en mayores, con problemas de hígado, insuficiencia cardiaca grave con congestión hepática o desnutrición. La ficha técnica pide darlo junto con heparina al menos 4-5 días o hasta tener dos INR en rango separados al menos 24 horas; y, como su efecto tarda, cuando hace falta anticoagular deprisa se empieza por la heparina. La guía ESC 2024 de FA no trata la heparina al empezar un antagonista de la vitamina K; su figura 10, sobre el riesgo de sangrado, pide reducir al mínimo la duración del puente con heparina.

Qué se mide y qué decide

El TP y el INR antes de la primera dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«Cuando se inicia un tratamiento anticoagulante oral debe administrarse simultáneamente con heparinas al menos durante 4-5 días o hasta obtener dos datos de INR dentro del rango terapéutico deseado y separados al menos por 24 horas.»

«Siempre que el valor del tiempo de protrombina (TP) y el Índice Internacional Normalizado (INR) sean normales antes del inicio del tratamiento, se puede empezar con una dosis de 1 a 3 mg/día, sin la administración de una dosis de carga.»

«La dosis diaria se tomará siempre en una única toma a la misma hora del día y separada lo máximo posible de las comidas.»

Lo que dice la guía

• IBCon un antagonista de la vitamina K, INR objetivo de 2,0 a 3,0.

Qué se hace

INR a diario desde la segunda o tercera dosis hasta que se estabilice en rango; después se espacian los controles según lo estable que sea. Un cambio de dosis no se refleja en el TP antes de 36 horas, y en quien está fuera de rango se valora a los 7-8 días. Los ajustes se hacen sobre la dosis total semanal, repartida lo más homogéneamente posible entre los siete días.

Qué se mide y qué decide

El INR, a la misma hora del día; la dosis total semanal.

Lo que dice la ficha técnica

«Las pruebas INR deberán realizarse diariamente desde la segunda o tercera dosis hasta que la coagulación se estabilice dentro del rango objetivo.»

«Los cambios en la dosificación no se reflejarán en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que están fuera de rango se evalúan a los 7-8 días.»

«Los ajustes de dosis se basarán en la DTS (dosis total semanal) distribuida lo más homogéneamente posible a lo largo de los siete días.»

Lo que dice la guía

• IIaAMantener el tiempo en rango terapéutico por encima del 70%, con controles del INR con la frecuencia adecuada y educación y consejo al paciente.
• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).

Qué se hace

INR al menos una vez al mes, y más a menudo en los mayores y cada vez que se empieza o se retira otro fármaco (la ficha técnica pone el ejemplo de dos veces por semana). Medir el tiempo en rango: si queda por debajo del 70% pese a la educación y a los controles, la guía recomienda pasar a un anticoagulante directo.

Qué se mide y qué decide

El INR y el tiempo en rango.

Lo que dice la ficha técnica

Pide el INR al menos cada mes y más a menudo al cambiar la medicación.

«La dosis de mantenimiento varía según el paciente y ha de ajustarse individualmente en base a los valores INR. Éstos deben determinarse regularmente, al menos una vez al mes.»

«[…] es preciso vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p.ej. dos veces por semana) cuando se prescriba un medicamento en combinación con [acenocumarol] o se interrumpa la administración concomitante.»

Lo que dice la guía

• IIaAMantener el tiempo en rango terapéutico por encima del 70%, con controles del INR con la frecuencia adecuada y educación y consejo al paciente.
• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).

Qué se hace

Las extracciones dentales y las intervenciones menores pueden hacerse sin interrumpirlo, con hemostasia local; interrumpirlo, aunque sea poco tiempo, y poner un puente con heparina se decide sopesando el riesgo de trombosis y el de hemorragia de cada paciente. Cuando hay que bajar el INR para un procedimiento, se hace con especial cuidado. Antes de una cardioversión programada, 3 semanas con INR de 2,0 o más; la ablación, sin interrumpir la anticoagulación. La plantilla de preparación, en B5.

Qué se mide y qué decide

El INR antes del procedimiento.

Lo que dice la ficha técnica

«La decisión de interrumpir [acenocumarol], incluso durante un corto periodo de tiempo, debería tener en cuenta los beneficios y los riesgos individualmente. La introducción de un tratamiento anticoagulante puente, p. ej. con heparina, debería basarse en la evaluación cuidadosa de los riesgos esperados de tromboembolismo y de hemorragia.»

Lo que dice la guía

• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación con catéter de la FA.
• IAEn la cardioversión, los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.
• IBAntes de una cardioversión programada, al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica (adherencia al anticoagulante directo, o INR de 2,0 o más con el antagonista de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo si no se han cumplido esas 3 semanas y se quiere cardiovertir antes.
• IBDespués de la cardioversión, al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se mantenga o no el ritmo sinusal.

Qué se hace

Suspenderlo y dar la primera dosis del anticoagulante directo cuando el INR baje del umbral de la ficha técnica de ese directo: por debajo de 2,0 con apixabán y con dabigatrán, 2,5 o menos con edoxabán y 3,0 o menos con rivaroxabán (la tabla de «De entrada»). Su efecto dura algo más de 24 horas y se puede retirar sin bajar la dosis antes.

Qué se mide y qué decide

El INR, a diario desde que se suspende, hasta el umbral del directo elegido.

Lo que dice la ficha técnica

«Puede interrumpirse el tratamiento con [acenocumarol] sin necesidad de reducir la medicación.»

«El efecto de [acenocumarol] dura algo más de 24 horas.»

Lo que dice la guía

• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).
• IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en vez de cambiar, a partir de los 75 años, con tratamiento estable en rango y polifarmacia.

Qué se hace

En la FA, el antagonista de la vitamina K es el anticoagulante de la prótesis valvular mecánica y de la estenosis mitral moderada o grave; fuera de ahí, la guía da preferencia a los directos. Pedir el INR antes de empezar, hemograma y función renal y hepática; repasar los fármacos, la dieta y el alcohol. La ficha técnica la contraindica en el embarazo, si falta la cooperación del enfermo y con dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroideos, miconazol o ácido acetilsalicílico, entre otras situaciones.

Qué se mide y qué decide

El INR de partida; con déficit conocido o sospechado de proteína C o S, heparina 5-7 días al empezar para reducir la necrosis tisular.

Lo que dice la ficha técnica

Pide el INR antes de empezar y contraindica, entre otras, estas situaciones.

«Es fundamental que el tiempo de protrombina (INR) sea determinado antes de iniciar el tratamiento y cada 24 horas hasta establecer la dosis de mantenimiento.»

«Falta de cooperación por parte del enfermo.»

«Dosis elevadas de AINEs, miconazol (vía general y gel bucal), fenilbutazona (vía general), dosis elevada de ácido acetilsalicílico y por extrapolación otros salicilatos a dosis elevadas.»

Lo que dice la guía

• IALos anticoagulantes orales directos, con preferencia a los antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IBCon un antagonista de la vitamina K, INR objetivo de 2,0 a 3,0.
• IBValorar y corregir los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación oral, dentro de la decisión compartida.

Qué se hace

Empezar con 2-5 mg al día y ajustar según el INR; dosis iniciales bajas en ancianos, pacientes debilitados y en quien puede responder más de lo esperado. Una dosis inicial grande no protege antes y aumenta las hemorragias.

Qué se mide y qué decide

El INR cada 24 horas hasta establecer la dosis de mantenimiento.

Lo que dice la ficha técnica

«En general, se recomienda iniciar la terapia con 2 a 5 mg de warfarina al día realizando ajustes de dosis basados en los resultados de las determinaciones de INR.»

«El uso de una gran dosis inicial puede incrementar la incidencia de hemorragias, no ofrece una protección más rápida frente a la formación de trombos y por tanto no se recomienda.»

Lo que dice la guía

• IBCon un antagonista de la vitamina K, INR objetivo de 2,0 a 3,0.

Qué se hace

INR cada 24 horas hasta establecer la dosis de mantenimiento; después, una vez a la semana durante el primer mes. En la FA, el INR objetivo es de 2,0 a 3,0; por encima de 4,0 no se gana protección y aumentan las hemorragias.

Qué se mide y qué decide

El INR.

Lo que dice la ficha técnica

«Después se recomienda una vez a la semana hasta el primer mes y luego un control mensual durante la duración del tratamiento.»

«Se recomienda un INR de 2.0-3.0 para la terapia con warfarina a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular.»

«Un INR superior a 4.0 parece que no proporciona ningún beneficio terapéutico adicional en la mayoría de pacientes y está asociado con un riesgo más elevado de hemorragias.»

Lo que dice la guía

• IIaAMantener el tiempo en rango terapéutico por encima del 70%, con controles del INR con la frecuencia adecuada y educación y consejo al paciente.
• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).

Qué se hace

La mayoría se mantiene con 2-10 mg al día. INR mensual y, además, tras el alta hospitalaria y cada vez que se empieza, se retira o se toma de forma irregular otro fármaco. Medir el tiempo en rango: si queda por debajo del 70%, la guía recomienda pasar a un anticoagulante directo.

Qué se mide y qué decide

El INR y el tiempo en rango.

Lo que dice la ficha técnica

Da el intervalo habitual de mantenimiento y pide INR adicionales al cambiar la medicación.

«La mayoría de pacientes están satisfactoriamente mantenidos con una dosis de 2 a 10 mg diarios.»

«Generalmente es una buena práctica monitorizar la respuesta del paciente con determinaciones adicionales del INR en el período inmediatamente después de la salida del hospital, y cuando se empiecen, interrumpan o tomen irregularmente otras medicaciones.»

Lo que dice la guía

• IIaAMantener el tiempo en rango terapéutico por encima del 70%, con controles del INR con la frecuencia adecuada y educación y consejo al paciente.
• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).

Qué se hace

La ficha técnica de la warfarina incluye la cirugía y el traumatismo de grandes superficies entre las situaciones en las que hay que sopesar el riesgo de la anticoagulación frente a su beneficio, y no detalla cómo interrumpirla; la del acenocumarol pide decidir la interrupción y el puente con heparina sopesando el riesgo de trombosis y el de hemorragia de cada paciente. Antes de una cardioversión programada, 3 semanas con INR de 2,0 o más; la ablación, sin interrumpir la anticoagulación. La plantilla de preparación, en B5.

Qué se mide y qué decide

El INR antes del procedimiento.

Lo que dice la ficha técnica

Incluye la cirugía y el traumatismo de grandes superficies entre las situaciones en las que hay que sopesar riesgo y beneficio.

«Cirugía o trauma de grandes superficies expuestas.»

Lo que dice la guía

• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación con catéter de la FA.
• IAEn la cardioversión, los anticoagulantes directos con preferencia a los antagonistas de la vitamina K.
• IBAntes de una cardioversión programada, al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica (adherencia al anticoagulante directo, o INR de 2,0 o más con el antagonista de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar un trombo si no se han cumplido esas 3 semanas y se quiere cardiovertir antes.
• IBDespués de la cardioversión, al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se mantenga o no el ritmo sinusal.

Qué se hace

Suspenderlo y dar la primera dosis del anticoagulante directo cuando el INR baje del umbral de la ficha técnica de ese directo: por debajo de 2,0 con apixabán y con dabigatrán, 2,5 o menos con edoxabán y 3,0 o menos con rivaroxabán (la tabla de «De entrada»). Su efecto persiste más de 24 horas.

Qué se mide y qué decide

El INR, a diario desde que se suspende, hasta el umbral del directo elegido.

Lo que dice la ficha técnica

«El efecto anticoagulante de [warfarina] persiste más de 24 horas.»

Lo que dice la guía

• IBPasar a un anticoagulante directo al paciente elegible que no mantiene un tiempo en rango terapéutico adecuado (por debajo del 70%).
• IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en vez de cambiar, a partir de los 75 años, con tratamiento estable en rango y polifarmacia.

Qué se hace

Descartar cardiopatía estructural o función anormal del ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica, valvulopatía significativa y síndrome de Brugada (ecocardiograma y ECG). El ECG basal no debe mostrar disfunción sinusal, trastornos de la conducción AV, bloqueo AV de segundo grado o mayor ni bloqueo de rama, salvo que haya marcapasos. Corregir antes la hipopotasemia o la hiperpotasemia, la bradicardia grave y la hipotensión; medir la función renal y la hepática. En la FA paroxística con síntomas incapacitantes, la ficha técnica pide supervisión directa del hospital o del especialista.

Qué se mide y qué decide

El ecocardiograma y el ECG (PR, QRS, bloqueos, patrón de Brugada), el potasio y el aclaramiento de creatinina.

Lo que dice la ficha técnica

La contraindica en la insuficiencia cardiaca, tras un infarto con arritmia ventricular asintomática y en el síndrome de Brugada, y pide evitarla en la cardiopatía estructural.

«Flecainida está contraindicada en la insuficiencia cardiaca y en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio con ectopia ventricular asintomática o taquicardia ventricular no sostenida asintomática.»

«Se debe evitar la administración de flecainida en pacientes con cardiopatías estructurales o función anormal del ventrículo izquierdo (ver sección 4.8).»

«Antes de usar flecainida, es necesario corregir los desequilibrios electrolíticos (por ejemplo, hipo- e hiperpotasemia)»

Lo que dice la guía

• IAFlecainida o propafenona para el control del ritmo a largo plazo, salvo con función sistólica del ventrículo izquierdo deteriorada, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria.
• IIaCAsociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo a la flecainida o la propafenona, para evitar la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter.
• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

En las arritmias supraventriculares, 50 mg (medio comprimido) cada 12 horas. En mayores o con aclaramiento de 35 mL/min o menos, sin pasar de 50 mg cada 12 horas al empezar. Junto a un betabloqueante, diltiazem o verapamilo, para que una FA que pase a flúter no conduzca 1:1.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y la presión; el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«Arritmias Supraventriculares: La dosis de inicio recomendada es de 50 mg (medio comprimido) cada 12 horas.»

«personas de edad avanzada: La dosis inicial no debe sobrepasar los 50 mg cada 12 horas (100 mg/24 h)»

«con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina ≤ 35 ml/min): La dosis inicial no debe sobrepasar los 50 mg cada 12 horas (100 mg/24 h).»

Lo que dice la guía

• IIaCAsociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo a la flecainida o la propafenona, para evitar la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter.

Tabla 13: de 50 a 150 mg cada 12 horas a largo plazo; no se usa con insuficiencia renal grave (aclaramiento por debajo de 35 mL/min/1,73 m²).

Qué se hace

Si hace falta, subir 50 mg en cada toma cada 3-5 días, según la respuesta, hasta un máximo de 300 mg al día en las supraventriculares. En mayores o con insuficiencia renal grave, cambios de 50 mg al día y esperar 4-5 días entre uno y otro, con vigilancia clínica y electrocardiográfica. ECG tras cada cambio: el QRS se ensancha un 12-20% como efecto del fármaco.

Qué se mide y qué decide

El ECG tras cada cambio de dosis (QRS, PR, QT y bloqueos).

Lo que dice la ficha técnica

«Después de 3-5 días de tratamiento, la dosis puede aumentarse en 50 mg cada 12 horas cada 3-5 días, según la respuesta terapéutica, hasta alcanzar la dosis máxima de 300 mg al día.»

«Flecainida prolonga el intervalo QT y amplía el complejo QRS en 12-20%.»

Lo que dice la guía

En la cardioversión intravenosa, la tabla 13 pide parar la perfusión si el QRS se ensancha más del 25% o aparece un bloqueo de rama.

Qué se hace

Para revertir una FA paroxística o de reciente comienzo, 300 mg (3 comprimidos) por vía oral en una sola toma, preferiblemente tumbado. Como estrategia de «pastilla en el bolsillo», solo en la FA paroxística infrecuente, después de haber comprobado en el hospital que funciona y es segura en ese paciente y con un frenador asociado. La tabla 13 de la guía pide no usarla para revertir un flúter.

Qué se mide y qué decide

Que la primera toma se hizo con vigilancia y el ECG de después.

Lo que dice la ficha técnica

«Para revertir la Fibrilación Auricular Paroxística y/o de reciente comienzo a ritmo sinusal, se administrará por vía oral una dosis de 300 mg (3 comprimidos). Es aconsejable que el paciente permanezca tumbado.»

Lo que dice la guía

• IIaBUna dosis oral única de flecainida o propafenona tomada por el propio paciente («pastilla en el bolsillo») en la FA paroxística infrecuente, tras comprobar su eficacia y su seguridad y sin hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni enfermedad coronaria.

Para hacerlo con seguridad, la guía pide descartar antes la disfunción sinusal, los trastornos de la conducción auriculoventricular y el síndrome de Brugada, haber comprobado en el hospital que funciona y es segura, y asociar un fármaco que frene el nodo auriculoventricular. Tabla 13: 200-300 mg de flecainida o 450-600 mg de propafenona por vía oral.

Qué se hace

ECG periódico: si aparecen cambios que sugieren un síndrome de Brugada, considerar retirarla. Potasio y función renal, sobre todo con diuréticos. Niveles plasmáticos cuando la eliminación puede estar reducida (insuficiencia renal o hepática grave): entre 0,2 y 1,0 µg/mL; por encima de 0,7-1,0, más efectos adversos. En los portadores de marcapasos, sube los umbrales de estimulación.

Qué se mide y qué decide

El ECG, el potasio, el aclaramiento y, si hace falta, los niveles.

Lo que dice la ficha técnica

«La terapia con flecainida puede desenmascarar un síndrome de Brugada. En caso de desarrollo de alteraciones del ECG durante el tratamiento con flecainida que pudieran indicar un síndrome de Brugada, se deberá considerar la interrupción del tratamiento.»

«Los niveles plasmáticos basales están comprendidos entre 0,2 y 1,0 µg/ml (200 a 1000 ng/ml).»

Lo que dice la guía

• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

Al pasar desde otro antiarrítmico hay que tener en cuenta su farmacocinética y sus interacciones, y valorar el ingreso si la retirada puede desencadenar arritmias graves. Si se da con amiodarona, la mitad de la dosis de flecainida, con niveles. Al cambiar de presentación (por ejemplo, de un genérico a otro), precaución y control estrecho: tiene un margen terapéutico estrecho.

Qué se mide y qué decide

El ECG tras el cambio.

Lo que dice la ficha técnica

«Se valorará la necesidad de hospitalización del paciente, especialmente en aquellos casos en que la retirada del antiarrítmico pueda ocasionar la aparición de arritmias graves.»

«[…] cuando se administra flecainida en pacientes que reciben amiodarona, la dosis de flecainida deberá reducirse un 50% y monitorizar estrechamente la aparición de efectos adversos.»

Lo que dice la guía

En sus figuras 5 y 6 (FA paroxística y persistente), el antiarrítmico se elige por la cardiopatía: sin cardiopatía o con cardiopatía mínima, dronedarona, flecainida o propafenona (clase I) o sotalol (clase IIb); con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida estable, cardiopatía coronaria o valvulopatía, amiodarona o dronedarona (clase I) o sotalol (clase IIb); con FEVI ≤40%, amiodarona (clase I). Las figuras no dan el nivel de evidencia.

Qué se hace

Descartar cardiopatía estructural significativa (insuficiencia cardiaca no controlada con FEVI por debajo del 35%, shock, bradicardia sintomática grave, disfunción sinusal o trastornos de la conducción sin marcapasos, hipotensión grave), infarto en los 3 últimos meses y síndrome de Brugada. También la contraindican los trastornos manifiestos de los iones, la EPOC grave, la miastenia y el ritonavir. ECG basal y evaluación clínica, antes y durante el tratamiento.

Qué se mide y qué decide

El ECG (PR, QRS, QTc, bloqueos, patrón de Brugada), el ecocardiograma y los iones.

Lo que dice la ficha técnica

La contraindica en el síndrome de Brugada, tras un infarto reciente y en la cardiopatía estructural significativa, y pide evaluar con ECG antes y durante.

«Síndrome de Brugada conocido (ver sección 4.4).»

«Incidente de infarto de miocardio dentro de los últimos 3 meses.»

«Es esencial que cada paciente que reciba propafenona sea evaluado clínicamente y con un ECG antes y durante la terapia con [propafenona] para determinar si la respuesta a la propafenona justifica el tratamiento continuado.»

Lo que dice la guía

• IAFlecainida o propafenona para el control del ritmo a largo plazo, salvo con función sistólica del ventrículo izquierdo deteriorada, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria.
• IIaCAsociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo a la flecainida o la propafenona, para evitar la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter.
• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

Para ajustar y mantener, 450-600 mg al día en dos o tres tomas en quien pesa unos 70 kg (con menos peso, menos dosis), y la ficha técnica pide empezar con una dosis baja, 150 mg dos veces al día, vigilando la toxicidad clínica y en el ECG. En mayores, con FEVI por debajo del 35% o con cardiopatía estructural, empezar de forma gradual. Los comprimidos se tragan enteros, sin masticar: tienen sabor amargo y anestesian la boca. Junto a un betabloqueante, diltiazem o verapamilo.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la presión y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«Para la fase de ajuste y la terapia de mantenimiento, se recomienda una dosis diaria total de 450 a 600 mg dividida en dos o tres dosis diarias»

«Debe iniciarse el tratamiento con una dosis baja, 150 mg dos veces al día, y debe valorarse cuidadosamente al paciente, poniendo especial atención en la evidencia clínica y electrocardiográfica de toxicidad.»

Lo que dice la guía

• IIaCAsociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo a la flecainida o la propafenona, para evitar la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter.

Tabla 13: de 150 a 300 mg tres veces al día a largo plazo.

Qué se hace

No subir hasta llevar 3-4 días con la dosis (5-8 días en mayores, con FEVI por debajo del 35% o con daño miocárdico previo grave). Ocasionalmente hacen falta 900 mg al día; más, solo de forma excepcional y bajo control cardiológico estricto. Si el QRS o el QTc se alargan o aparece un bloqueo AV de segundo o tercer grado, bajar la dosis o suspenderla hasta que el ECG se normalice.

Qué se mide y qué decide

El ECG y la presión arterial en cada escalón.

Lo que dice la ficha técnica

«Los incrementos de la dosis no deben realizarse hasta que el paciente haya recibido tratamiento durante 3-4 días.»

«En aquellos pacientes en los que aparece una prolongación del complejo QRS o del intervalo QT corregido para la frecuencia o bloqueo AV de segundo o tercer grado, se debe reducir la dosis o suspender la administración hasta la normalización del ECG.»

Lo que dice la guía

• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

La ficha técnica española no describe una dosis única para revertir la FA. La guía ESC 2024 de FA recoge la «pastilla en el bolsillo» con propafenona en la FA paroxística infrecuente (450-600 mg por vía oral, tabla 13), tras comprobar en el hospital que funciona y es segura en ese paciente y con un frenador asociado.

Qué se mide y qué decide

Que la primera toma se hizo con vigilancia y el ECG de después.

Lo que dice la ficha técnica

No recoge una dosis única para revertir la FA: su posología es la de ajuste y mantenimiento.

«La dosis de mantenimiento individual debe determinarse bajo control cardiológico, incluyendo monitorización electrocardiográfica y controles repetidos de la tensión arterial (fase de ajuste).»

Lo que dice la guía

• IIaBUna dosis oral única de flecainida o propafenona tomada por el propio paciente («pastilla en el bolsillo») en la FA paroxística infrecuente, tras comprobar su eficacia y su seguridad y sin hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni enfermedad coronaria.

Para hacerlo con seguridad, la guía pide descartar antes la disfunción sinusal, los trastornos de la conducción auriculoventricular y el síndrome de Brugada, haber comprobado en el hospital que funciona y es segura, y asociar un fármaco que frene el nodo auriculoventricular. Tabla 13: 200-300 mg de flecainida o 450-600 mg de propafenona por vía oral.

Qué se hace

Después de empezar, un ECG para descartar cambios que sugieran un síndrome de Brugada; ECG y presión en las revisiones. En los portadores de marcapasos cambia los umbrales de estimulación y de detección: hay que revisarlo y programarlo. Precaución en el asma y la obstrucción de la vía aérea, por su efecto betabloqueante. En la insuficiencia hepática o renal puede acumularse: ajustar con ECG y niveles.

Qué se mide y qué decide

El ECG (QRS, QTc, conducción, patrón de Brugada) y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«Después de iniciar el tratamiento con propafenona, debe realizarse un electrocardiograma para descartar cambios que sugieran un síndrome de Brugada.»

«En consecuencia, los marcapasos deben monitorizarse y programarse durante el tratamiento.»

Lo que dice la guía

• IAFlecainida o propafenona para el control del ritmo a largo plazo, salvo con función sistólica del ventrículo izquierdo deteriorada, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria.
• IIaCAsociar un betabloqueante, diltiazem o verapamilo a la flecainida o la propafenona, para evitar la conducción 1:1 si el ritmo pasa a flúter.
• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

La combinación con amiodarona puede alterar la conducción y la repolarización: si se dan juntas, puede hacer falta ajustar las dos dosis. Para elegir otro antiarrítmico, manda la cardiopatía de base (abajo, lo que dice la guía).

Qué se mide y qué decide

El ECG tras el cambio.

Lo que dice la ficha técnica

«El tratamiento combinado de amiodarona e hidrocloruro de propafenona puede afectar la conducción y la repolarización y conduce a anomalías potencialmente arritmogénicas.»

Lo que dice la guía

En sus figuras 5 y 6 (FA paroxística y persistente), el antiarrítmico se elige por la cardiopatía: sin cardiopatía o con cardiopatía mínima, dronedarona, flecainida o propafenona (clase I) o sotalol (clase IIb); con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida estable, cardiopatía coronaria o valvulopatía, amiodarona o dronedarona (clase I) o sotalol (clase IIb); con FEVI ≤40%, amiodarona (clase I). Las figuras no dan el nivel de evidencia.

Qué se hace

Exploración clínica completa, función tiroidea (TSH), enzimas hepáticas, potasio (corregir la hipopotasemia), radiografía de tórax y ECG. La contraindican la disfunción tiroidea, la bradicardia sinusal, el bloqueo sinoauricular, la enfermedad del nodo sinusal y los trastornos graves de la conducción sin marcapasos, los fármacos que inducen torsade de pointes, la alergia al yodo, el embarazo (salvo circunstancias excepcionales) y la lactancia. Repasar las interacciones: anticoagulantes, digoxina, estatinas, sofosbuvir, betabloqueantes, verapamilo y diltiazem.

Qué se mide y qué decide

La TSH, las transaminasas, el potasio, el QT y la conducción.

Lo que dice la ficha técnica

Pide un estudio basal completo y la contraindica, entre otras, en la disfunción tiroidea.

«Antes de iniciar el tratamiento se recomienda realizar una exploración clínica completa, determinación de la función tiroidea, enzimas hepáticas (ver trastornos hepatobiliares en esta misma sección), niveles séricos de potasio; una radiografía de tórax y un ECG.»

«Disfunción tiroidea.»

Lo que dice la guía

• IAAmiodarona en la FA con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida que necesita un antiarrítmico a largo plazo, con una valoración y una vigilancia cuidadosas de su toxicidad extracardiaca.
• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Tabla 12: contraindicada en la sensibilidad al yodo; efectos adversos graves posibles (pulmonares, oftálmicos, hepáticos y tiroideos) y muchas interacciones.

Qué se hace

La ficha técnica empieza con 600 mg al día (3 comprimidos) durante 8-10 días, y en algunos casos hasta 1.000 mg al día. Las tablas 12 y 13 de la guía ESC 2024 de FA dan 200 mg tres veces al día durante 4 semanas y después 200 mg al día o menos; la nota de la tabla 12 añade que la pauta de carga puede variar y que cuenta la dosis intravenosa ya recibida. Durante la carga, bajar los demás fármacos que frenan según la frecuencia.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, el ECG (QT y conducción) y, si toma un antagonista de la vitamina K, el INR.

Lo que dice la ficha técnica

«Tratamiento inicial de estabilización: comenzar con 3 comprimidos (600 mg)/día durante 8-10 días. En ciertos casos la dosis de ataque puede ser superior 4-5 comprimidos (1000 mg) /día.»

Lo que dice la guía

Tablas 12 y 13: carga oral de 200 mg tres veces al día durante 4 semanas y después 200 mg al día o menos, según convenga, bajando los demás frenadores según la frecuencia.

Qué se hace

Tras la carga, bajar según la respuesta hasta una dosis de mantenimiento de 100 a 400 mg al día; como sus reacciones adversas dependen de la dosis, la mínima eficaz. Por su semivida larga, puede darse a días alternos o con descansos de 2 días a la semana. En mayores, empezar por la dosis más baja: la frecuencia puede bajar de forma marcada.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«Tratamiento de mantenimiento: después del tratamiento inicial, la dosificación debe reducirse en función de la respuesta de cada paciente, a dosis que se encuentren entre ½ comprimido (100 mg)/día y 2 comprimidos (400 mg)/día.»

«Considerando que las reacciones adversas (ver sección 4.8) están normalmente relacionadas con la dosis, se debe administrar la dosis mínima eficaz de mantenimiento.»

Lo que dice la guía

Tabla 13: 200 mg al día a largo plazo.

Qué se hace

Con warfarina o acenocumarol, el INR más a menudo y ajustar su dosis, durante el tratamiento y después de retirarla. Con digoxina, bradicardia y bloqueo, y sube su concentración: vigilarla y bajarla. Con simvastatina, atorvastatina o lovastatina, más riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Con sofosbuvir, bradicardia grave: solo si no hay alternativa, con monitorización en el hospital las primeras 48 horas. Con betabloqueantes, verapamilo o diltiazem, bradicardia excesiva y trastornos de la conducción. Con flecainida, la mitad de la flecainida.

Qué se mide y qué decide

El INR, la frecuencia y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«La combinación de warfarina con amiodarona puede potenciar el efecto de los anticoagulantes orales y por tanto aumentar el riesgo de hemorragia. Es necesaria una monitorización más frecuente de los niveles de protrombina (INR) y un ajuste de las dosis orales de los anticoagulantes durante y después del tratamiento con amiodarona.»

«[…] es posible que se produzca un aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina por disminución de su aclaramiento.»

Lo que dice la guía

Figura 9: la amiodarona está entre los fármacos con los que hay que bajar la dosis de warfarina, y con el dabigatrán, entre los que obligan a ajustar la dosis o el momento de las tomas.

Qué se hace

Función tiroidea y hepática cada 6 meses; pruebas de función pulmonar, radiografía de tórax, ECG o revisión oftalmológica si aparecen síntomas o empeora. Si las transaminasas pasan de 3 veces el valor normal, bajar la dosis o interrumpirla. En los portadores de marcapasos o de DAI, comprobar el dispositivo antes y durante el tratamiento. Fotoprotección.

Qué se mide y qué decide

La TSH y las transaminasas cada 6 meses; los síntomas respiratorios y visuales.

Lo que dice la ficha técnica

«Una vez iniciado el tratamiento se recomienda controlar la función tiroidea y la hepática cada 6 meses. Asimismo, se realizarán pruebas de función pulmonar, radiografía de tórax, ECG o revisión oftalmológica si aparece sintomatología o hay un empeoramiento.»

«[…] se debe reducir la dosis de amiodarona o interrumpir el tratamiento si el aumento de las transaminasas excede tres veces el nivel normal.»

Lo que dice la guía

• IAAmiodarona en la FA con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida que necesita un antiarrítmico a largo plazo, con una valoración y una vigilancia cuidadosas de su toxicidad extracardiaca.

Qué se hace

Por su semivida larga, el efecto y las interacciones duran meses después de retirarla: la función tiroidea se sigue vigilando varios meses, y el hipertiroidismo puede aparecer después de suspenderla. El paso a dronedarona, con supervisión del especialista (su ficha técnica dice que hay poca información sobre el mejor momento). Antes de una cirugía, avisar al anestesista; en la lista de espera de un trasplante cardiaco, considerar otro antiarrítmico cuanto antes.

Qué se mide y qué decide

La función tiroidea, meses después de retirarla.

Lo que dice la ficha técnica

«La monitorización de la función tiroidea debe realizarse durante el tratamiento y durante varios meses después de la interrupción del tratamiento con amiodarona.»

«Antes de una intervención quirúrgica, debe advertirse al anestesista que el paciente está tomando amiodarona.»

Lo que dice la guía

En sus figuras 5 y 6 (FA paroxística y persistente), el antiarrítmico se elige por la cardiopatía: sin cardiopatía o con cardiopatía mínima, dronedarona, flecainida o propafenona (clase I) o sotalol (clase IIb); con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida estable, cardiopatía coronaria o valvulopatía, amiodarona o dronedarona (clase I) o sotalol (clase IIb); con FEVI ≤40%, amiodarona (clase I). Las figuras no dan el nivel de evidencia.

Qué se hace

Su indicación es mantener el ritmo sinusal tras una cardioversión eficaz en la FA paroxística o persistente de un paciente estable, después de haber considerado otras opciones. La contraindican la insuficiencia cardiaca actual o previa y la disfunción sistólica, la FA permanente de 6 meses o más, la bradicardia por debajo de 50 lpm, los bloqueos sin marcapasos, el QTc de Bazett de 500 ms o más, la insuficiencia hepática o renal grave, la toxicidad hepática o pulmonar previa por amiodarona, los inhibidores potentes del CYP3A4, los fármacos que inducen torsade de pointes y el dabigatrán. Con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, la guía ESC 2024 de FA la recomienda (R-072) y la ficha técnica la contraindica. Retirar antes los antiarrítmicos de clase I o III. La empieza y la vigila un especialista; puede empezarse en la consulta. Creatinina y función hepática antes.

Qué se mide y qué decide

El ECG (QTc, frecuencia, conducción), la FEVI, la creatinina y las transaminasas.

Lo que dice la ficha técnica

La reserva al especialista, pide retirar antes otros antiarrítmicos y la contraindica con insuficiencia cardiaca.

«El tratamiento debe iniciarse y monitorizarse sólo bajo la supervisión de un especialista (ver sección 4.4).»

«El tratamiento con antiarrítmicos de Clase I o III (tales como flecainida, propafenona, quinidina, disopiramida, dofetilida, sotalol, amiodarona) debe discontinuarse antes de comenzar con dronedarona.»

«Historia de, o que padecen insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda»

Lo que dice la guía

• IADronedarona para el control del ritmo a largo plazo, también con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, cardiopatía isquémica o valvulopatía.
• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

Una sola dosis: 400 mg dos veces al día, con el desayuno y con la cena, enteros y con agua. Sin zumo de pomelo. Sin ajuste en la edad avanzada, en la insuficiencia hepática leve o moderada ni en la renal con aclaramiento de 30 mL/min o más.

Qué se mide y qué decide

Nada que titular.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al día en adultos.»

«No debe tomarse zumo de pomelo junto con dronedarona (ver sección 4.5).»

«Se recomienda tragar el comprimido entero con agua durante una comida.»

Lo que dice la guía

Tabla 13: 400 mg dos veces al día a largo plazo.

Qué se hace

Creatinina antes y a los 7 días: una subida pequeña al principio es esperable (de media, 10 µmol/L); si sube, repetirla a los 7 días y, si se estabiliza, tomarla como nueva basal; si sigue subiendo, buscar otras causas y considerar retirarla. Si toma un betabloqueante o un antagonista del calcio, ECG al empezar y ajustar su dosis si hace falta.

Qué se mide y qué decide

La creatinina y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«Se recomienda medir los valores de creatinina en plasma antes y a los 7 días después del inicio con dronedarona.»

«En pacientes en tratamiento con antagonistas del calcio o betabloqueantes, al iniciar el tratamiento con dronedarona, debe realizarse un ECG y ajustar la dosis si fuera necesario.»

Lo que dice la guía

El texto de la guía la descarta para controlar la frecuencia: en la FA permanente aumentó la insuficiencia cardiaca, el ictus y la muerte cardiovascular.

Qué se hace

Con digoxina, bajarla a la mitad y vigilar clínica, niveles y ECG. Con estatinas, dosis de inicio y de mantenimiento más bajas y vigilar la toxicidad muscular. Con un antagonista de la vitamina K, el INR de cerca al empezar. Con los anticoagulantes directos: el dabigatrán está contraindicado; el rivaroxabán debería evitarse; el edoxabán pasa a 30 mg; la ficha técnica del apixabán no la nombra. No se recomiendan los inductores potentes del CYP3A4.

Qué se mide y qué decide

El INR, los niveles de digoxina y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«Las dosis de digoxina deben reducirse a la mitad y se recomienda una monitorización clínica, biológica y del ECG.»

«El Cociente Normalizado Internacional (INR) se debe monitorizar estrechamente después de iniciar el tratamiento con dronedarona en pacientes que toman antagonistas de la vitamina K, según su ficha técnica.»

Lo que dice la guía

Figura 9: con la dronedarona, evitar el dabigatrán y el rivaroxabán, evitar o reducir el edoxabán y vigilar el INR con la warfarina.

Qué se hace

ECG al menos cada 6 meses: con QTc de Bazett de 500 ms o más, o si la FA se hace permanente, retirarla. Función hepática antes, a la semana, al mes, cada mes hasta los 6 meses, a los 9 y a los 12 meses y después periódicamente; con ALT de 3 veces el límite o más, confirmada a las 48-72 horas, retirarla. Vigilar la función cardiaca, pulmonar y renal. Desde los 75 años con comorbilidad, los signos de insuficiencia cardiaca y el ECG con regularidad.

Qué se mide y qué decide

El ECG (QTc, ritmo), la ALT y los signos de insuficiencia cardiaca.

Lo que dice la ficha técnica

«Se recomienda realizar ECGs regularmente, al menos cada 6 meses. Si los pacientes tratados con dronedarona desarrollan FA permanente, el tratamiento con dronedarona debe interrumpirse.»

«Deben realizarse pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con dronedarona, después de una semana y de un mes tras iniciar el tratamiento y mensualmente durante 6 meses, a los 9 y 12 meses, y posteriormente de forma periódica.»

«Si el intervalo QTc de Bazett es ≥ 500 milisegundos dronedarona debe discontinuarse (ver sección 4.3).»

Lo que dice la guía

• IADronedarona para el control del ritmo a largo plazo, también con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, cardiopatía isquémica o valvulopatía.

Qué se hace

Los antiarrítmicos de clase I o III se retiran antes de empezarla. Del paso desde amiodarona hay poca información sobre el mejor momento y la amiodarona actúa mucho tiempo tras retirarla: con supervisión del especialista. La toxicidad hepática o pulmonar previa por amiodarona la contraindica.

Qué se mide y qué decide

El ECG y la función hepática.

Lo que dice la ficha técnica

«La información que existe sobre el mejor momento para pasar de amiodarona a dronedarona es escasa. Se debe tener en cuenta que amiodarona puede tener una duración de acción larga después de su interrupción debido a su larga vida media. Si se prevé este paso, debe hacerse bajo la supervisión de un especialista (ver secciones 4.3 y 5.1).»

Lo que dice la guía

En sus figuras 5 y 6 (FA paroxística y persistente), el antiarrítmico se elige por la cardiopatía: sin cardiopatía o con cardiopatía mínima, dronedarona, flecainida o propafenona (clase I) o sotalol (clase IIb); con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida estable, cardiopatía coronaria o valvulopatía, amiodarona o dronedarona (clase I) o sotalol (clase IIb); con FEVI ≤40%, amiodarona (clase I). Las figuras no dan el nivel de evidencia.

Qué se hace

ECG con el QT corregido, función renal (aclaramiento), iones (potasio y magnesio) y repaso de la medicación. Lo contraindican el QT largo congénito o adquirido, la torsade de pointes previa, la bradicardia sinusal sintomática, la enfermedad del seno y el bloqueo AV de segundo y tercer grado sin marcapasos, la insuficiencia cardiaca no controlada, el shock, la hipotensión, la EPOC o el asma, la acidosis metabólica, el aclaramiento por debajo de 10 mL/min, la angina de Prinzmetal y los fármacos que alargan el QT. Con hipopotasemia o hipomagnesemia, corregirlas antes.

Qué se mide y qué decide

El QTc (un QT previo por encima de 450 ms es factor de riesgo de torsade), el potasio, el magnesio y el aclaramiento.

Lo que dice la ficha técnica

Pide ECG con QT, función renal, iones y medicación antes de empezar o cambiar la dosis, y lo contraindica, entre otras, en el QT largo y en el asma o la EPOC.

«El inicio del tratamiento o las modificaciones en la dosificación de [sotalol], deben realizarse tras una valoración médica apropiada incluyendo el control de ECG con medida del intervalo QT ajustado, y una valoración de la función renal, del balance electrolítico y de la medicación concomitante (Ver sección 4.4).»

«Síndromes de QT largo congénitos o adquiridos»

«Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma bronquial»

Lo que dice la guía

• IIbAPuede considerarse el sotalol para el control del ritmo a largo plazo con FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del QT, del potasio, de la función renal y de los demás factores de proarritmia.
• IIICNo dar antiarrítmicos con trastornos avanzados de la conducción si no hay estimulación antibradicardia.

Qué se hace

Dosis inicial de 80 mg al día, en una o dos tomas; la ficha técnica recomienda empezar, y hacer las subidas, en un centro con capacidad de monitorizar el ritmo. Con aclaramiento de 30-60 mL/min, la mitad de la dosis; de 10 a 30, la cuarta parte; por debajo de 10, evitarlo.

Qué se mide y qué decide

El ECG con el QT; el aclaramiento, que decide la dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«Tal y como sucede con otros agentes antiarrítmicos, se recomienda iniciar la administración de [sotalol] y realizar los incrementos de dosis posteriores en un centro con capacidad para monitorizar y valorar el ritmo cardíaco.»

«La dosis inicial es de 80 mg, administrados en dosis única o dividida en dos dosis.»

«[…] la dosis de [sotalol] debe reducirse cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 60 ml/min según la tabla siguiente:»

Lo que dice la guía

Tabla 13 (nota al pie): de 80 a 160 mg dos veces al día a largo plazo.

Qué se hace

Subir de forma gradual, con 2-3 días entre cada escalón para llegar al equilibrio y medir el QT. La mayoría responde con 160-320 mg al día en dos tomas, cada 12 horas. La proarritmia puede aparecer al empezar y en cada subida.

Qué se mide y qué decide

El QT en cada escalón.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosificación oral de [sotalol] deberá ajustarse gradualmente con intervalos de 2-3 días entre cada incremento de dosis hasta alcanzar el estado de equilibrio, y permitir la monitorización de los intervalos QT. En la mayoría de los pacientes se obtiene una respuesta con una dosis diaria de 160 a 320 mg/día, administrada en 2 dosis divididas con un intervalo aproximado de 12 horas.»

«Los eventos proarrítmicos pueden aparecer no sólo al inicio de la terapia, sino también en cada incremento del ajuste de dosis.»

Lo que dice la guía

• IIbAPuede considerarse el sotalol para el control del ritmo a largo plazo con FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del QT, del potasio, de la función renal y de los demás factores de proarritmia.

Qué se hace

El riesgo de torsade de pointes crece con el QT. Un QT por encima de 550 ms puede ser signo de toxicidad: control estricto y nueva valoración del beneficio y del riesgo. Más riesgo con QT previo por encima de 450 ms, frecuencia por debajo de 60 lpm, potasio o magnesio bajos (sobre todo con diuréticos), concentraciones altas (sobredosis o insuficiencia renal), otros fármacos que alargan el QT, arritmias ventriculares graves y en las mujeres.

Qué se mide y qué decide

El QT y los iones.

Lo que dice la ficha técnica

«Si se observa una excesiva prolongación del intervalo QT > 550 mseg, que puede ser signo de toxicidad. Se requiere un control estricto y una nueva evaluación de la relación beneficio/riesgo.»

«antecedentes de prolongación del intervalo QT (>450 ms)»

Lo que dice la guía

• IIbAPuede considerarse el sotalol para el control del ritmo a largo plazo con FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del QT, del potasio, de la función renal y de los demás factores de proarritmia.

Qué se hace

Potasio, magnesio y función renal periódicamente y siempre que haya diarrea grave o prolongada o se añadan fármacos que bajan el potasio o el magnesio; ECG con QT en las revisiones. En la diabetes lábil, puede enmascarar la taquicardia de una hipoglucemia. Antes de una anestesia, avisar al anestesista.

Qué se mide y qué decide

El potasio, el magnesio, el aclaramiento y el QT.

Lo que dice la ficha técnica

«[Sotalol] no debe administrarse a pacientes con hipokalemia o hipomagnesemia si no se ha corregido el desequilibrio; estas alteraciones pueden incrementar el grado de prolongación del QT y la posibilidad de aparición de torsades de pointes.»

«Se debe informar al anestesista de que el paciente está en tratamiento con sotalol.»

Lo que dice la guía

El texto de la guía recoge señales de más mortalidad con el sotalol y con la amiodarona entre los antiarrítmicos.

Qué se hace

No se retira de golpe, sobre todo con cardiopatía isquémica o hipertensión: bajar la dosis en 1-2 semanas y, si hace falta, empezar a la vez el tratamiento que lo sustituye. Una retirada brusca puede desenmascarar una insuficiencia coronaria latente o subir la presión.

Qué se mide y qué decide

Los síntomas de angina y la presión durante la retirada.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis debe reducirse gradualmente en un período de una a dos semanas, y si fuera necesario, iniciar al mismo tiempo el tratamiento de sustitución.»

Lo que dice la guía

En sus figuras 5 y 6 (FA paroxística y persistente), el antiarrítmico se elige por la cardiopatía: sin cardiopatía o con cardiopatía mínima, dronedarona, flecainida o propafenona (clase I) o sotalol (clase IIb); con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida estable, cardiopatía coronaria o valvulopatía, amiodarona o dronedarona (clase I) o sotalol (clase IIb); con FEVI ≤40%, amiodarona (clase I). Las figuras no dan el nivel de evidencia.

Qué se hace

Ecocardiograma (decide qué frenadores caben), frecuencia en reposo, presión arterial y ECG: la conducción AV y la preexcitación (en el Wolff-Parkinson-White no se usa ningún frenador). Lo contraindican la insuficiencia cardiaca aguda o descompensada con inotrópicos, el shock, el bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, la enfermedad del seno y el bloqueo sinoauricular, la bradicardia o la hipotensión sintomáticas, el asma bronquial grave, la arteriopatía periférica grave o el Raynaud grave, el feocromocitoma no tratado y la acidosis metabólica. En España, su ficha técnica no recoge las arritmias: el control de la frecuencia es un uso de la guía.

Qué se mide y qué decide

La FEVI, la frecuencia en reposo, la presión y el PR.

Lo que dice la ficha técnica

Sus indicaciones son la hipertensión y la angina (otras presentaciones, la insuficiencia cardiaca), y lo contraindica, entre otras, en estas situaciones.

«Tratamiento de la hipertensión arterial.»

«Tratamiento de la angina de pecho crónica estable.»

«bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (sin marcapaso),»

«asma bronquial grave,»

Lo que dice la guía

• IBEl control de la frecuencia, como tratamiento inicial en la fase aguda, añadido al control del ritmo o como estrategia única.
• IBCon FEVI por encima del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección.
• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Todos los fármacos para controlar la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa (nota de la tabla 12).

Qué se hace

Una toma al día, por la mañana, con o sin alimentos, sin masticar. La tabla 12 de la guía da de 1,25 a 20 mg una vez al día para frenar la FA; la ficha técnica de la hipertensión y la angina empieza con 5 mg, sube a 10 mg si hace falta y fija un máximo de 20 mg al día, ajustados según la frecuencia. Con aclaramiento por debajo de 20 mL/min o insuficiencia hepática grave, no pasar de 10 mg.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«Adultos: Para ambas indicaciones la dosis inicial es de 5 mg de fumarato de bisoprolol vía oral una vez al día. En caso necesario, puede aumentarse la dosis a 10 mg de fumarato de bisoprolol una vez al día.»

«La dosis máxima recomendada es de 20 mg diarios.»

«En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <20 ml/min) y en pacientes con insuficiencia hepática grave se recomienda que no se sobrepasase la dosis diaria de 10 mg de fumarato de bisoprolol.»

Lo que dice la guía

Tabla 12: de 1,25 a 20 mg una vez al día por vía oral; contraindicado en la insuficiencia cardiaca aguda y con antecedente de broncoespasmo grave.

Qué se hace

Subir según la frecuencia en reposo y los síntomas, hasta el objetivo o la dosis más alta que se tolere. La ficha técnica pide ajustar la dosis de cada paciente teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca y el éxito del tratamiento.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo (y, si hay dudas, en un Holter) y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«En todos los casos, la dosis diaria debe ser ajustada de forma individual para cada paciente, teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca y el éxito del tratamiento.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Si con la dosis tolerada no se controlan la frecuencia o los síntomas, añadir digoxina; la combinación con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada y con Holter, por el riesgo de bradicardia y bloqueo. Si nada basta, la ablación del nodo con marcapasos.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y el ECG tras la combinación.

Lo que dice la ficha técnica

No recoge la combinación para la FA, que no es una de sus indicaciones; su posología se ajusta por la frecuencia.

«En todos los casos, la dosis diaria debe ser ajustada de forma individual para cada paciente, teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca y el éxito del tratamiento.»

Lo que dice la guía

• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.
• IIaBSi no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, considerar la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos.

En su figura 7 (FA permanente), la combinación es un betabloqueante con digoxina o, con FEVI por encima del 40%, diltiazem o verapamilo con digoxina; la de un betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada, con control de la frecuencia por Holter de 24 horas para vigilar la bradicardia.

Qué se hace

Frecuencia en reposo y presión en cada revisión; ECG si la frecuencia baja mucho. Con EPOC o asma que dan síntomas, broncodilatadores a la vez y vigilar. En la diabetes con glucemias muy variables, puede enmascarar la taquicardia o las palpitaciones de la hipoglucemia; también los síntomas de una tirotoxicosis.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la presión y los síntomas.

Lo que dice la ficha técnica

«diabetes mellitus con amplias fluctuaciones de la glucemia. Los síntomas de hipoglucemia (ej. taquicardia, palpitaciones o sudoración) pueden enmascararse,»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

No se retira de golpe, sobre todo con cardiopatía isquémica: bajar la dosis de forma gradual. Antes de una anestesia general, el anestesista tiene que saberlo; si se decide retirarlo antes de la cirugía, de forma gradual y terminando 48 horas antes.

Qué se mide y qué decide

Los síntomas y la frecuencia durante la retirada.

Lo que dice la ficha técnica

«La interrupción del tratamiento con bisoprolol no debe hacerse bruscamente a menos que esté claramente indicado, especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, ya que ello podría llevar al empeoramiento transitorio de la enfermedad cardiaca (ver sección 4.2).»

«Si se considera necesaria la retirada de la terapia betabloqueante antes de la cirugía, debe realizarse de forma gradual y completarse 48 horas antes de la anestesia.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo se recomiendan los betabloqueantes de rutina para prevenir la FA postoperatoria en la cirugía no cardiaca.

Qué se hace

Ecocardiograma, frecuencia en reposo, presión y ECG (conducción AV, preexcitación). Lo contraindican el bloqueo AV de segundo o tercer grado, la insuficiencia cardiaca descompensada, la bradicardia sinusal por debajo de 45-50 lpm, la enfermedad del seno, la arteriopatía periférica grave, el shock, el feocromocitoma no tratado, la hipotensión, el asma bronquial grave y el antecedente de broncoespasmo grave. La insuficiencia cardiaca congestiva tiene que estar estabilizada antes de empezar. Su ficha técnica recoge las arritmias, en particular las taquicardias supraventriculares.

Qué se mide y qué decide

La FEVI, la frecuencia en reposo, la presión y el PR.

Lo que dice la ficha técnica

Recoge las arritmias entre sus indicaciones y lo contraindica, entre otras, en estas situaciones.

«Arritmias cardíacas: en particular taquicardias supraventriculares.»

«Bradicardia sinusal clínicamente relevante (frecuencia cardíaca menor de 45-50 latidos/minuto)»

«Asma bronquial grave y antecedentes de broncoespasmo grave»

Lo que dice la guía

• IBEl control de la frecuencia, como tratamiento inicial en la fase aguda, añadido al control del ritmo o como estrategia única.
• IBCon FEVI por encima del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección.
• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Todos los fármacos para controlar la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa (nota de la tabla 12).

Qué se hace

En las arritmias, la ficha técnica da de 100 a 150 mg al día repartidos en dos o tres tomas, y hasta 300 mg si hace falta; la tabla 12 de la guía da de 25 a 100 mg de tartrato cada 12 horas. Tomarlo siempre igual respecto a las comidas (por ejemplo, siempre con el desayuno). En la insuficiencia hepática, empezar con dosis bajas; en la renal, sin ajuste.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«Arritmias cardíacas: la dosis diaria por vía oral es de 100 a 150 mg repartidos en dos o tres tomas. Si es preciso la dosis puede aumentarse hasta 300 mg.»

«[Metoprolol] debe tomarse de una forma estandarizada en relación con las comidas.»

Lo que dice la guía

Tabla 12: tartrato, de 25 a 100 mg dos veces al día; succinato de liberación prolongada, de 50 a 200 mg una vez al día (en España no se comercializa solo).

Qué se hace

Subir según la frecuencia en reposo y los síntomas, hasta el objetivo o la dosis más alta tolerada; con frecuencia por debajo de 50-55 lpm, bajar la dosis de forma gradual o retirarlo lentamente.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«Si el paciente desarrolla un aumento de la bradicardia (frecuencia cardíaca inferior a 50 ó 55 latidos/minuto), la dosis debe reducirse gradualmente o suspender el tratamiento lentamente (ver sección 4.3).»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Si con la dosis tolerada no se controlan la frecuencia o los síntomas, añadir digoxina; con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada y con Holter. Si nada basta, la ablación del nodo con marcapasos.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y el ECG tras la combinación.

Lo que dice la ficha técnica

Avisa del efecto sobre la conducción AV, que se suma al de otros frenadores.

«Debido al efecto negativo de los beta-bloqueantes, incluido [metoprolol], sobre la conducción aurículoventricular, éstos deben administrarse con precaución en pacientes con bloqueo aurículoventricular de primer grado (ver sección 4.3).»

Lo que dice la guía

• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.
• IIaBSi no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, considerar la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos.

En su figura 7 (FA permanente), la combinación es un betabloqueante con digoxina o, con FEVI por encima del 40%, diltiazem o verapamilo con digoxina; la de un betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada, con control de la frecuencia por Holter de 24 horas para vigilar la bradicardia.

Qué se hace

Frecuencia en reposo y presión en cada revisión. En la enfermedad broncoespástica leve o moderada que no tolera otras opciones, la dosis más baja posible y un agonista beta-2 a la vez. En la diabetes, puede enmascarar la taquicardia de la hipoglucemia.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la presión y los síntomas.

Lo que dice la ficha técnica

«Dado que la selectividad beta-1 no es absoluta, se debe administrar un agonista beta2 concomitantemente y utilizarse la dosis de [metoprolol] más baja posible.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

No se suspende nunca de golpe, sobre todo con cardiopatía isquémica: bajar la dosis en 1-3 semanas y, si hace falta, empezar a la vez el tratamiento que lo sustituye. No se retira de rutina antes de una cirugía mayor y el anestesista tiene que saberlo; si hay que retirarlo, de forma gradual y terminando unas 48 horas antes de la anestesia general. La guía no recomienda empezar un betabloqueante de rutina solo para prevenir la FA postoperatoria en la cirugía no cardiaca.

Qué se mide y qué decide

Los síntomas y la frecuencia durante la retirada.

Lo que dice la ficha técnica

«Para prevenir la exacerbación de la angina de pecho, la dosis debe reducirse gradualmente durante 1-3 semanas y si es necesario iniciar un tratamiento de sustitución al mismo tiempo.»

«La terapia con beta-bloqueantes administrados de forma crónica no debe retirarse de forma rutinaria antes de una cirugía mayor.»

«Si es necesario suspender el tratamiento con el beta-bloqueante, incluido [metoprolol] antes de la cirugía, debe hacerse gradualmente y finalizarse unas 48 horas antes de administrar el anestésico general.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo se recomiendan los betabloqueantes de rutina para prevenir la FA postoperatoria en la cirugía no cardiaca.

Qué se hace

Ecocardiograma, frecuencia en reposo, presión, ECG (conducción, preexcitación) y función renal, porque se elimina por la orina. Lo contraindican la bradicardia, el shock, la hipotensión, la arteriopatía periférica grave, la insuficiencia cardiaca no controlada, el bloqueo de segundo o tercer grado, el síndrome del seno enfermo, la acidosis metabólica y el feocromocitoma no tratado. Su ficha técnica recoge las arritmias. La tabla 12 de la guía lo incluye con una nota: no debe usarse en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni en el embarazo. Con asma o EPOC, con precaución: en el asma puede aumentar la resistencia de las vías aéreas. La tabla 12 contraindica los betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca aguda y con antecedente de broncoespasmo grave.

Qué se mide y qué decide

La FEVI, la frecuencia, la presión y el aclaramiento de creatinina.

Lo que dice la ficha técnica

Recoge las arritmias entre sus indicaciones, lo contraindica, entre otras, en estas situaciones y pide precaución en las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias.

«Tratamiento de hipertensión esencial. Angina de pecho. Arritmias cardíacas. Infarto agudo de miocardio.»

«bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo»

«Al ser un beta-bloqueante cardioselectivo puede emplearse, con precaución, en pacientes con enfermedades crónicas obstructivas de las vías respiratorias.»

Lo que dice la guía

• IBEl control de la frecuencia, como tratamiento inicial en la fase aguda, añadido al control del ritmo o como estrategia única.
• IBCon FEVI por encima del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección.
• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Todos los fármacos para controlar la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa (nota de la tabla 12).

Qué se hace

En las arritmias, el mantenimiento oral es de 50 o 100 mg en una sola toma al día (la ficha técnica lo plantea tras el tratamiento inicial intravenoso). La tabla 12 de la guía da de 25 a 100 mg una vez al día. Con aclaramiento de 15-35 mL/min/1,73 m², 50 mg al día o 100 mg a días alternos; por debajo de 15, 50 mg a días alternos o 100 mg cada 4 días; en hemodiálisis, 50 mg tras cada sesión, en el hospital.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo, la presión y el aclaramiento.

Lo que dice la ficha técnica

«Después del tratamiento inicial con atenolol intravenoso puede instaurarse una terapia de mantenimiento con 50 ó 100 mg de atenolol vía oral en una sola dosis diaria.»

«Debido a que la eliminación de atenolol ocurre fundamentalmente por excreción urinaria, debe ajustarse la posología en casos de insuficiencia renal.»

Lo que dice la guía

Tabla 12: de 25 a 100 mg una vez al día por vía oral; la nota de la tabla dice que no hay datos del atenolol en este uso y que no debe usarse en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni en el embarazo.

Qué se hace

Ajustar según la frecuencia en reposo y los síntomas dentro del tramo que permite el aclaramiento. En los mayores, las respuestas pueden ser imprevisibles y hay más bradicardia, hipotensión, cefalea, somnolencia e hipotermia: elegir la dosis con cuidado.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«Debido a esto, la elección de la dosis debe hacerse con cuidado y de forma específica para cada paciente.» (ancianos)

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Si con la dosis tolerada no se controlan la frecuencia o los síntomas, añadir digoxina; con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada y con Holter. Si nada basta, la ablación del nodo con marcapasos. Para pasar de diltiazem o verapamilo al atenolol, o al revés, la ficha técnica pide 7 días entre suspender uno y empezar el otro por vía oral.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y el ECG tras la combinación.

Lo que dice la ficha técnica

Avisa de lo que suma con cada frenador y pide separar una semana el cambio entre el atenolol y el diltiazem o el verapamilo.

«[…] la administración combinada de beta-bloqueantes y antagonistas del calcio con efectos inotrópicos negativos (por ejemplo, verapamilo y diltiazem), puede causar una prolongación de estos efectos, originando hipotensión grave, bradicardia e insuficiencia cardíaca. Por tanto, no se iniciará un tratamiento oral con uno de los medicamentos anteriormente citados antes de los 7 días de suspender el tratamiento con el otro»

«Los glucósidos digitálicos (por ejemplo, digoxina) en asociación con beta-bloqueantes pueden aumentar el tiempo de conducción auriculoventricular.»

Lo que dice la guía

• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.
• IIaBSi no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, considerar la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos.

En su figura 7 (FA permanente), la combinación es un betabloqueante con digoxina o, con FEVI por encima del 40%, diltiazem o verapamilo con digoxina; la de un betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada, con control de la frecuencia por Holter de 24 horas para vigilar la bradicardia.

Qué se hace

Frecuencia en reposo, presión y función renal en las revisiones: si el aclaramiento baja, bajar la dosis. Con insuficiencia cardiaca controlada, con precaución; si aparece insuficiencia cardiaca congestiva, puede suspenderse temporalmente hasta controlarla.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la presión y el aclaramiento.

Lo que dice la ficha técnica

«Atenolol puede utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca controlada. Si durante el tratamiento aparece insuficiencia cardíaca congestiva, puede suspenderse temporalmente el fármaco hasta controlar la insuficiencia.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Con cardiopatía isquémica no se suspende de golpe: retirarlo gradualmente en 2 semanas. Si empeora la angina o aparece una insuficiencia coronaria aguda, volver a darlo enseguida, al menos de forma temporal, salvo que haya insuficiencia cardiaca o bradicardia graves. Si se decide retirarlo antes de una cirugía, 48 horas antes. La guía no recomienda empezar un betabloqueante de rutina solo para prevenir la FA postoperatoria en la cirugía no cardiaca.

Qué se mide y qué decide

Los síntomas durante la retirada.

Lo que dice la ficha técnica

«Al igual que ocurre con otros beta-bloqueantes, no debe suspenderse bruscamente el tratamiento en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca (interrupción gradual en 2 semanas).»

«En caso de que la angina de pecho empeorara o se desarrollara insuficiencia coronaria aguda, se recomienda restaurar la terapia con atenolol rápidamente, al menos de forma temporal. Sin embargo, debe suspenderse el tratamiento si aparece insuficiencia cardíaca severa o bradicardia severa.»

«Anestesia: en el caso de que se decida suspender el medicamento antes de una intervención quirúrgica, la retirada tendrá que hacerse 48 horas antes de la misma.»

Lo que dice la guía

• IIIBNo se recomiendan los betabloqueantes de rutina para prevenir la FA postoperatoria en la cirugía no cardiaca.

Qué se hace

Ecocardiograma: con FEVI del 40% o menos no se usa (tabla 12 de la guía). ECG: lo contraindican la disfunción sinusal y el bloqueo AV de segundo o tercer grado salvo con marcapasos, y la bradicardia grave por debajo de 40 lpm; en el Wolff-Parkinson-White no se usa ningún frenador. También la insuficiencia ventricular izquierda con congestión pulmonar y la combinación con ivabradina, lomitapida o dantroleno en perfusión. Las fichas técnicas españolas consultadas, la de los comprimidos y la de la forma retardada, recogen la angina y la hipertensión, no las arritmias: el control de la frecuencia es un uso de la guía.

Qué se mide y qué decide

La FEVI, la frecuencia en reposo, la presión y el PR.

Lo que dice la ficha técnica

Sus indicaciones son la angina y la hipertensión, y lo contraindica, entre otras, en estas situaciones.

«prevención y tratamiento de la angina de pecho, incluyendo la angina de Prinzmetal (vasoespástica)»

«Insuficiencia ventricular izquierda con congestión pulmonar.»

«Bloqueo AV de 2º o 3er grado excepto en presencia de marcapasos ventricular funcional.»

Lo que dice la guía

• IBEl control de la frecuencia, como tratamiento inicial en la fase aguda, añadido al control del ritmo o como estrategia única.
• IBCon FEVI por encima del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección.
• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Tabla 12: contraindicado con FEVI del 40% o menos; adaptar la dosis en la insuficiencia hepática y renal.

Todos los fármacos para controlar la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa (nota de la tabla 12).

Qué se hace

La tabla 12 de la guía va de 60 mg tres veces al día a 360 mg de liberación prolongada una vez al día. Las fichas técnicas españolas (angina e hipertensión) dan un comprimido de 60 mg cada 8 horas o uno de liberación prolongada de 120 mg cada 12 horas, este entero y sin masticar. En mayores y con insuficiencia hepática o renal, el ajuste inicial con precaución.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«Prevención y tratamiento de la angina de pecho: La dosis media es de 1 comprimido cada 8 horas, administrado preferentemente antes de las comidas.»

«La dosis habitual de [diltiazem de liberación prolongada de 120 mg] es de 1 comprimido cada 12 horas.»

«El comprimido de [diltiazem de liberación prolongada de 120 mg] no debe ser masticado, sino ingerido entero y con ayuda de un vaso de agua.»

Lo que dice la guía

Tabla 12: de 60 mg tres veces al día a 360 mg de liberación prolongada una vez al día por vía oral.

Qué se hace

Ajustar según la frecuencia en reposo, los síntomas y la presión, hasta el objetivo o la dosis más alta que se tolere; la ficha técnica deja aumentar o disminuir la dosis según el estado del paciente.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo, la presión y los edemas.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis puede ser aumentada o disminuida, a criterio médico, según el estado del paciente.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Si no se controlan la frecuencia o los síntomas, añadir digoxina (precaución: más bradicardia, sobre todo en mayores y con dosis altas). Con un betabloqueante, solo en la atención especializada y con vigilancia estrecha clínica y del ECG: bradicardia pronunciada, paro sinusal, bloqueos e insuficiencia cardiaca. Con otros antiarrítmicos, no se recomienda salvo con vigilancia estricta.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y el ECG tras la combinación.

Lo que dice la ficha técnica

«Esta combinación solamente debe utilizarse bajo estricta monitorización clínica y del ECG, especialmente al comienzo del tratamiento.» (con betabloqueantes)

«Amiodarona, digoxina: incremento del riesgo de bradicardia.»

Lo que dice la guía

• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.
• IIaBSi no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, considerar la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos.

En su figura 7 (FA permanente), la combinación es un betabloqueante con digoxina o, con FEVI por encima del 40%, diltiazem o verapamilo con digoxina; la de un betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada, con control de la frecuencia por Holter de 24 horas para vigilar la bradicardia.

Qué se hace

Frecuencia en reposo y presión; edemas; repasar los fármacos nuevos (es inhibidor del CYP3A4: sube la carbamazepina, entre otros). Precaución en los mayores y en la insuficiencia hepática o renal.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la presión y los síntomas.

Lo que dice la ficha técnica

«Carbamazepina: Elevación de los niveles de carbamazepina circulante.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Si aparece congestión pulmonar o la FEVI baja al 40% o menos, retirarlo y pasar a un betabloqueante o a digoxina, que son los frenadores que la guía da con la FEVI reducida.

Qué se mide y qué decide

La FEVI y los signos de congestión.

Lo que dice la ficha técnica

«Insuficiencia ventricular izquierda con congestión pulmonar.»

Lo que dice la guía

• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Qué se hace

Ecocardiograma: con FEVI del 40% o menos no se usa (tabla 12 de la guía), y la ficha técnica lo contraindica con FEVI por debajo del 35% o presión de enclavamiento por encima de 20 mmHg. ECG: lo contraindican el bloqueo AV de segundo o tercer grado y el seno enfermo sin marcapasos, y la FA o el flúter con vía accesoria (Wolff-Parkinson-White), por el riesgo de taquicardia o fibrilación ventricular. También el shock y la combinación con ivabradina. Su ficha técnica recoge el control del flúter y de la FA crónicos.

Qué se mide y qué decide

La FEVI, la frecuencia en reposo, la presión y el PR.

Lo que dice la ficha técnica

Recoge el control de la FA y del flúter salvo con vía accesoria, y lo contraindica, entre otras, en estas situaciones.

«Control de pacientes con flutter y/o fibrilación auricular crónica, excepto cuando se asocien a la existencia de vías accesorias de conducción (síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Lown-Ganong-Levine).»

«Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de menos de 35%, y/o presión de enclavamiento pulmonar por encima de 20 mm Hg (excepto cuando sea secundaria a una taquicardia supraventricular susceptible a la terapia con verapamilo).»

Lo que dice la guía

• IBEl control de la frecuencia, como tratamiento inicial en la fase aguda, añadido al control del ritmo o como estrategia única.
• IBCon FEVI por encima del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección.
• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Tabla 12: contraindicado con FEVI del 40% o menos; adaptar la dosis en la insuficiencia hepática y renal.

Todos los fármacos para controlar la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa (nota de la tabla 12).

Qué se hace

La tabla 12 de la guía va de 40 mg cada 12 horas a 480 mg de liberación prolongada una vez al día. La ficha técnica ajusta la dosis según la respuesta y no pasa de 480 mg al día a largo plazo; en la prevención de las taquicardias supraventriculares, 240-480 mg al día sin digoxina y 120-360 mg con digoxina. Con insuficiencia hepática, dosis iniciales bajas; con insuficiencia renal, vigilancia estrecha. Los comprimidos se tragan sin chupar ni masticar.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo y la presión.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis diaria no debe exceder de 480 mg en un tratamiento a largo plazo.»

«La dosis en adultos oscila entre 240-480 mg/día para pacientes no digitalizados, y entre 120-360 mg/día para pacientes digitalizados (ver sección 4.4 y 4.5).»

Lo que dice la guía

Tabla 12: de 40 mg dos veces al día a 480 mg de liberación prolongada una vez al día por vía oral.

Qué se hace

Ajustar según la frecuencia en reposo, los síntomas y la presión, hasta el objetivo o la dosis más alta tolerada. Si aparece un bloqueo AV de segundo o tercer grado o un bloqueo de rama, no dar las siguientes dosis.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia en reposo, la presión y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«Usar con precaución, ya que el desarrollo del bloqueo AV de segundo o tercer grado (contraindicación) o el bloqueo de rama unifascicular, bifascicular o trifascicular requieren la interrupción de las dosis siguientes de hidrocloruro de verapamilo y la instauración de una terapia adecuada, si fuera necesario.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.

Qué se hace

Si no se controlan la frecuencia o los síntomas, añadir digoxina reduciendo su dosis (el verapamilo la sube). Con un betabloqueante, solo en la atención especializada: se potencian (bloqueo AV de grado alto, bradicardia intensa, insuficiencia cardiaca, hipotensión).

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, el ECG y, con digoxina, sus niveles.

Lo que dice la ficha técnica

«Reducir la dosis de digoxina si se administra de manera concomitante con verapamilo. Ver sección 4.5.»

«Potenciación mutua de los efectos cardiovasculares (bloqueo AV de grado elevado, descenso de la frecuencia cardíaca en un grado elevado, inducción de la insuficiencia cardíaca y potenciación de la hipotensión).» (con antiarrítmicos y betabloqueantes)

Lo que dice la guía

• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.
• IIaBSi no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, considerar la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos.

En su figura 7 (FA permanente), la combinación es un betabloqueante con digoxina o, con FEVI por encima del 40%, diltiazem o verapamilo con digoxina; la de un betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada, con control de la frecuencia por Holter de 24 horas para vigilar la bradicardia.

Qué se hace

Frecuencia en reposo y presión. Con estatinas metabolizadas por el CYP3A4 (simvastatina, atorvastatina, lovastatina), empezar por la dosis más baja o bajar la que tomaba. Con dabigatrán, su ficha técnica baja la dosis a 110 mg cada 12 horas y pide tomar los dos a la vez; con rivaroxabán, precaución si la función renal está alterada.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la presión y la medicación.

Lo que dice la ficha técnica

«Si el tratamiento con verapamilo se añade a los pacientes que ya están recibiendo un inhibidor de HMG CoA reductasa (por ejemplo simvastatina, atorvastatina o lovastatina), debe considerarse una reducción en la dosis de estatina y valorar de nuevo frente a las concentraciones de colesterol sérico.»

Lo que dice la guía

Figura 9: con el dabigatrán, el verapamilo está entre los fármacos que obligan a ajustar la dosis o el momento de las tomas; con el rivaroxabán, precaución si la función renal está alterada.

Qué se hace

Tras un tratamiento prolongado no se interrumpe de forma brusca: se baja la dosis. Si aparece insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, retirarlo y pasar a un betabloqueante o a digoxina.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia y los síntomas al retirarlo.

Lo que dice la ficha técnica

«El verapamilo no debe interrumpirse abruptamente después de su empleo a largo plazo. Se recomienda disminuir la dosis.»

Lo que dice la guía

• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Qué se hace

Función renal (decide la dosis), potasio, magnesio y calcio (la hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipercalcemia aumentan la sensibilidad a la digoxina), función tiroidea y ECG. La contraindican el bloqueo AV de segundo grado o el intermitente, las arritmias por digital, la taquicardia o la fibrilación ventricular, la vía accesoria salvo estudio previo y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (salvo con FA e insuficiencia cardiaca, y aun así con precaución). Si ha tomado glucósidos en las dos semanas previas, dosis menores. Su ficha técnica recoge la FA y el flúter, para bajar la frecuencia ventricular.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento, los iones, la TSH y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

Recoge la FA y el flúter, y pide controlar los iones y la función renal.

«Digoxina está indicada en el tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, especialmente aleteo y fibrilación auriculares, siendo el principal beneficio la reducción del ritmo ventricular.»

«Los pacientes que estén recibiendo digoxina deben controlar periódicamente sus electrolitos en suero y su función renal (concentración de creatinina sérica), dependiendo la frecuencia de los controles del estado clínico.»

Lo que dice la guía

• IBEl control de la frecuencia, como tratamiento inicial en la fase aguda, añadido al control del ritmo o como estrategia única.
• IBCon FEVI por encima del 40%, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como fármacos de primera elección.
• IBCon FEVI del 40% o menos, betabloqueantes, digoxina o los dos.

Tabla 12: comprobar la función renal antes de empezar y adaptar la dosis en la enfermedad renal crónica; las concentraciones altas se asocian a efectos adversos.

Todos los fármacos para controlar la frecuencia están contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y también la amiodarona intravenosa (nota de la tabla 12).

Qué se hace

La ficha técnica da una carga oral rápida de 0,75 a 1,5 mg en una dosis o, si es menos urgente o hay más riesgo de toxicidad (por ejemplo, en los mayores), repartida cada 6 horas con la mitad en la primera; o una carga lenta de 0,25 a 0,75 mg al día durante una semana. Antes de cada dosis adicional, valorar la respuesta. La ficha técnica deja la elección entre la pauta lenta y la rápida al estado clínico y a la urgencia.

Qué se mide y qué decide

La respuesta clínica y la frecuencia antes de cada dosis.

Lo que dice la ficha técnica

«750 a 1500 microgramos (0,75 a 1,5 mg) como dosis única.» (administración rápida por vía oral)

«Se deben administrar de 250 a 750 microgramos (0,25 a 0,75 mg) diariamente durante 1 semana seguidos por una dosis de mantenimiento adecuada.» (administración lenta por vía oral)

«La elección entre una pauta de digitalización lenta o rápida por vía oral dependerá del estado clínico del paciente y de la urgencia de la indicación clínica.»

Lo que dice la guía

Tabla 12: por vía intravenosa, 0,5 mg en bolo (de 0,75 a 1,5 mg en 24 horas, en dosis divididas).

Qué se hace

La dosis de cada paciente depende de la edad, el peso magro y la función renal; la mayoría se mantiene con 0,125-0,75 mg al día en la ficha técnica, con 0,0625 mg o menos en los más sensibles; la tabla 12 de la guía da de 0,0625 a 0,25 mg una vez al día. En los mayores, dosis más bajas y niveles con regularidad.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, la función renal y, si hace falta, los niveles.

Lo que dice la ficha técnica

«La dosis de digoxina para cada paciente debe establecerse de forma individual de acuerdo a la edad, peso corporal neto y función renal.»

«No obstante en aquellos que muestren una mayor sensibilidad a las reacciones adversas de digoxina, puede ser suficiente una dosis de 62,5 microgramos (0,0625 mg) al día o inferior.»

Lo que dice la guía

Tabla 12: de 0,0625 a 0,25 mg una vez al día por vía oral.

Qué se hace

Si se miden, la extracción a las 6 horas o más de la última dosis. La ficha técnica sitúa el intervalo de menor riesgo entre 0,8 y 2,0 ng/mL y ve muy probable que sean tóxicos los niveles por encima de 3,0; para decidir, cuentan también la clínica, el potasio y la tiroides. La guía aconseja medirlos para evitar la toxicidad, sobre todo en los mayores, con disfunción renal o con fármacos que interaccionan.

Qué se mide y qué decide

La concentración, junto con la clínica, el potasio y la TSH.

Lo que dice la ficha técnica

«Se debe extraer sangre cada 6 horas o más tras la última dosis de digoxina.»

«No existen directrices estrictas sobre el intervalo de las concentraciones séricas que son más eficaces, pero la mayoría de los pacientes se beneficiará, con escaso riesgo de desarrollo de signos y síntomas de toxicidad, con concentraciones de digoxina entre 0,8 ng/ml (1,02 nmol/l) a 2,0 ng/ml (2,56 nmol/l).»

«[…] es muy probable que niveles por encima de 3,0 ng/ml (3,84 nmol/l) sean tóxicos.»

Lo que dice la guía

Las concentraciones de digoxina se pueden vigilar para evitar la toxicidad, sobre todo en los pacientes de más riesgo por la edad, la disfunción renal o los fármacos que interaccionan.

Qué se hace

Si no se controlan la frecuencia o los síntomas, combinarla con un betabloqueante o, con FEVI por encima del 40%, con diltiazem o verapamilo (el verapamilo obliga a bajar la digoxina). Con amiodarona, vigilar el ECG y los niveles y ajustar la digoxina si hace falta; con dronedarona, bajarla a la mitad y vigilar niveles y ECG.

Qué se mide y qué decide

La frecuencia, el ECG y los niveles tras la combinación.

Lo que dice la ficha técnica

«Verapamilo, felodipino y tiapamilo incrementan los niveles de digoxina en suero.»

Lo que dice la guía

• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.
• IIaBSi no responde o no es candidato a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, considerar la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos.

En su figura 7 (FA permanente), la combinación es un betabloqueante con digoxina o, con FEVI por encima del 40%, diltiazem o verapamilo con digoxina; la de un betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en la atención especializada, con control de la frecuencia por Holter de 24 horas para vigilar la bradicardia.

Qué se hace

Función renal e iones periódicamente, con una frecuencia que dependa del estado clínico, y siempre que cambie la función renal o se añada un fármaco que interacciona o un diurético que baja el potasio. Vigilar los signos de toxicidad: arritmias nuevas (también taquicardia auricular con bloqueo, que recuerda a una FA), náuseas, alteraciones visuales. El alargamiento del PR y el descenso del ST son efecto del fármaco, no toxicidad.

Qué se mide y qué decide

El aclaramiento, el potasio y el ECG.

Lo que dice la ficha técnica

«El uso de dosis terapéuticas de digoxina puede originar prolongación del intervalo PR y depresión del segmento ST del electrocardiograma. […] Estos efectos electrofisiológicos reflejan un efecto esperado del fármaco y no son indicativos de toxicidad.»

«La hipocaliemia sensibiliza el miocardio a las acciones de los glucósidos cardíacos.»

Lo que dice la guía

• IIaBComo objetivo inicial, un control laxo, con frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm; más estricto si siguen los síntomas atribuibles a la FA.
• IIaCSi un fármaco no controla los síntomas o la frecuencia, combinar frenadores, siempre que se pueda evitar la bradicardia.