Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide grave: Experiencia de un centro
Comentario del Autor: Dr. Jorge Rodríguez Capitán
La insuficiencia tricúspide es frecuente, principalmente entre los pacientes con valvulopatía grave izquierda, y se ha establecido que esta entidad, en sus grados moderado y grave, condiciona un incremento de la morbimortalidad. Sin embargo, las recomendaciones que dictan las principales guías de práctica clínica sobre la cirugía de esta patología se basan únicamente en datos obtenidos de estudios observacionales o en consensos de expertos. A pesar de esto, se han publicado muy pocos estudios sobre los resultados en nuestro país del tratamiento quirúrgico sobre la válvula tricúspide. Así, en este trabajo planteamos analizar los resultados clínicos y ecocardiográficos del tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide grave en nuestro centro, comparándolos según los distintos tipos de reparación o de sustitución.
Diseñamos un estudio retrospectivo en el que incluimos 119 pacientes consecutivos con insuficiencia tricúspide grave que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en nuestro centro entre abril de 1996 y febrero de 2010. Inicialmente analizamos la mortalidad perioperatoria, las complicaciones postquirúrgicas, y la presencia y el grado de regurgitación tricúspide residual tras la cirugía. Posteriormente se realizó un seguimiento clínico y ecocardiográfico en el cual evaluamos la mortalidad por cualquier causa, la realización de nueva cirugía sobre la válvula tricúspide, la trombosis y la dehiscencia protésica, y el desarrollo de nueva insuficiencia tricúspide grave.
De los 119 pacientes, a 61 se les realizó anuloplastia sin anillo según la técnica de De Vega, a 23 anuloplastia con anillo, 11 recibieron prótesis biológica y 24 prótesis mecánica. La edad media de la población fue de 60,2±11,3 años. La etiología de la afectación valvular tricúspide fue orgánica en el 39,5% de los casos. Únicamente el 14,3% de las intervenciones fueron aisladas sobre la válvula tricúspide y hasta el 31,9% implicaron implante de prótesis mitral y aórtica. El 39,5% de los pacientes había experimentado alguna reparación o sustitución valvular previa.
La mortalidad perioperatoria fue del 18,5%, y se asociaron a esta mediante análisis multivariable la edad (OR 1,08; 1,01-1,15; p=0,02) y el tiempo de circulación extracorpórea (OR 1,02; 1,01-1,03; p=0,007). No encontramos diferencias significativas respecto a la mortalidad perioperatoria entre los 2 tipos de reparación ni entre los 2 tipos de sustitución valvular. Respecto a la insuficiencia tricúspide residual tras la cirugía, no se observó caso alguno de regurgitación moderada o grave tras sustitución valvular. La insuficiencia fue moderada o grave en el 9,4% de los casos tratados con anuloplastia sin anillo, frente al 11,7% de los casos tratados con anuloplastia con anillo, sin diferencias significativas entre ambos grupos.
Tras el alta domiciliaria postcirugía, se evaluó la evolución de la insuficiencia tricúspide, mediante un seguimiento ecocardiográfico con mediana de 29 meses que fue completado en el 76,3% de los supervivientes. 13 pacientes desarrollaron insuficiencia tricúspide grave. De estos, 11 pertenecían al grupo anuloplastia sin anillo, y 2 al grupo anuloplastia con anillo. Se asociaron estadísticamente a la insuficiencia tricúspide grave la edad (p 0,01) y la anuloplastia sin anillo (p=0,04).
Del mismo modo, realizamos un seguimiento clínico que incluyó al 97,9% de los supervivientes, con mediana de 41 meses. Se diagnosticó trombosis protésica en el 22,2% de supervivientes de tratados con prótesis mecánica. No se observó ningún caso de dehiscencia de prótesis biológica. Únicamente en 4 pacientes (4,2% de los supervivientes) se realizó reintervención sobre la válvula tricúspide, 2 pertenecientes al grupo anuloplastia sin anillo, y 2 al grupo prótesis mecánica. La mortalidad total tras el seguimiento fue del 29,9% de los pacientes intervenidos y no perdidos en el seguimiento, asociándose a esta mediante análisis multivariable la edad superior a los 70 años (HR 2,33; 1,06-5,11; p=0,03) y el tiempo de circulación extracorpórea (HR 1,01; 1,01-1,02; p=0,002). No encontramos diferencias significativas tras la comparación de la supervivencia entre ambos grupos de reparación y de sustitución.
De acuerdo con los resultados de este trabajo, el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide grave presentó una elevada mortalidad perioperatoria, determinada por un perfil de paciente anciano, con enfermedad polivalvular avanzada y frecuentemente con cirugía valvular previa. Los resultados de la anuloplastia con anillo fueron mejores que los de la anuloplastia sin anillo en cuanto a la evolución de la regurgitación tricúspide en el seguimiento, lo que condicionó la necesidad de reintervención en algunos casos del segundo de estos grupos. El implante de prótesis mecánica se acompañó, en comparación con el implante de prótesis biológica, de mayor morbilidad y de la necesidad de reintervención en el seguimiento, debido a la elevada incidencia de trombosis protésica. No encontramos diferencias significativas en la mortalidad, perioperatoria o tras el seguimiento, según el tipo de reparación o de sustitución valvular.
Este estudio presenta algunas limitaciones que es necesario reseñar. La gran heterogeneidad de la muestra, principalmente respecto a la etiología de la afectación valvular tricúspide y respecto a la valvulopatía concomitante, dificulta la generalización de los resultados obtenidos. El tiempo de seguimiento fue diferente para cada grupo de tratamiento (mayor para las prótesis mecánicas que para las biológicas, y mayor para la anuloplastia sin anillo que para la anuloplastia con anillo) lo cual limita la comparación directa que se realizó entre ambos tipos de reparación y de sustitución. No disponemos de datos sobre la función ventricular derecha, lo cual pudo condicionar los resultados.
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Sobre el Autor
Jorge Rodríguez Capitán es Licenciado en Medicina por la Universidad de Málaga. Actualmente desarrolla su actividad profesional en el Hospital de Poniente (El Ejido, Almería), y realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga). En este centro se desarrolló el presente trabajo, coordinado por el grupo que configura el Área del Corazón, y que está formado por investigadores clínicos e investigadores básicos apoyados en el Laboratorio de Investigación de la Fundación IMABIS de Málaga. En los últimos años, el Área del Corazón del Hospital Clínica Universitario Virgen de la Victoria ha presentado un importante crecimiento en su actividad investigadora, con un flujo importante de proyectos becados por diferentes organismos (Sociedad Andaluza y Española de Cardiología, ISCIII, SAS, Fundación Progreso y Salud).
