La ecocardiografía transtorácica y transesofágica han demostrado un papel fundamental en el diagnóstico y evaluación de la insuficiencia mitral de origen funcional, facilitando la comprensión del mecanismo de la misma y convirtiéndose en una herramienta imprescindible tanto en la cirugía de reparación valvular como en la evaluación postoperatoria de la misma.
La ecocardiografía permite realizar una evaluación de todas las estructuras que participan en el correcto funcionamiento de la válvula mitral (valvas, anillo, aparato subvalvular y su relación con el ventrículo izquierdo); y lo que es más importante, de una forma dinámica a lo largo de todo el ciclo cardíaco, permitiendo valorar la movilidad de las valvas, altura de coaptación con respecto al anillo mitral, o la función del ventrículo izquierdo y sus segmentos implicados. A la hora de evaluar la insuficiencia valvular mitral mediante ecocardiografía se recomienda valorar:
- La existencia de dilatación del anillo mitral, mediante la medición del diámetro anteroposterior en el plano paraesternal eje largo (se considera dilatado a partir de 35 mm) y el ratio entre el diámetro anteroposterior del anillo/longitud de valva anterior >1,3.
- La alteración de la morfología dinámica del anillo mitral “en silla de montar” a lo largo del ciclo cardíaco, cuyo mantenimiento tras la anuloplastia proporciona mejores resultados a largo plazo.
- Nivel de cierre de las valvas: un cierre por debajo del nivel del anillo mitral sugiere disminución de las fuerzas de cierre de la válvula (por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y aumento de la presión en aurícula izquierda) y aumento de las fuerzas de tethering por alteración de la geometría ventricular y desplazamiento de los papilares, ya sea por dilatación ventricular o por alteraciones en la contractilidad segmentaria.
- Análisis de la regurgitación valvular durante toda la sístole mediante el cálculo del área de isovelocidad proximal, la vena contracta (se considera de severidad cuando es >0,5 cm), presencia de flujo reverso a nivel de venas pulmonares; y en caso de la insuficiencia mitral funcional, el área de tenting (el predictor más potente de severidad de la insuficiencia mitral), distancia de tenting y ángulo de las valvas.
Papel de ecocardiografía 3D en la insuficiencia mitral
La anatomía funcional de la válvula mitral así como su compleja relación con otras estructuras cardíacas hacen de la ecocardiografía transesofágica 3D intraoperatoria una técnica que complementaria a la imagen 2D, mejorando la orientación espacial y permitiendo la visualización de forma dinámica de todo el aparato valvular ya sea en tiempo real o mediante la adquisición de imágenes “offline” (gated imaging). Algunas de las herramientas utilizadas durante la evaluación mediante ecocardiografía transesofágica son:
- X- plane o imagen multiplanar: permite la visualización simultánea de dos planos ortogonales y facilita el estudio de todos los segmentos valvulares.
- Zoom 3D: Se trata de una herramienta más sensible que la imagen 2D a la hora de localizar los segmentos implicados en la regurgitación mitral. Destaca la posibilidad de adquisición de la “vista de cirujano”, en la cual se visualiza la válvula mitral desde la perspectiva de la aurícula izquierda, con la válvula aórtica en posición “a las 12 h”; mediante esta nomenclatura estandarizada se pueden localizar el resto de estructuras implicadas en el mecanismo de la insuficiencia. Ésta a su vez, puede ser rotada para mostrar la válvula mitral desde distintos puntos de vista.
- Volumen completo: mediante la adquisición de imágenes en varios latidos sincronizados con el electrocardiograma. Se recomienda en general la adquisición de volúmenes pequeños en varios latidos para mejorar la resolución temporal (frame rate) y espacial; esto permite una evolución dinámica del anillo mitral y la modificación durante el ciclo de su morfología, diámetros y altura. También permite realizar una cuantificación volumétrica del ventrículo izquierdo mediante reconstrucciones semiautomáticas más precisas que las inferidas mediante imágenes 2D; como desventaja se trata de una técnica muy dependiente de una correcta visualización del borde endocárdico y por tanto limitada en pacientes con mala ventana ecocardiográfica.
- Volumen completo- Doppler color: útil para localizar el origen del jet y su dirección, la relación con estructuras adyacentes, así como la medición del área de la vena contracta (límite de severidad >0,41 cm2), de diferente morfología en función de la etiología de la regurgitación. Este método permite cuantificar también el área de isovelocidad proximal, menos afectada que la imagen 2D en caso de insuficiencia mitral excéntrica.
- Mediante los datos obtenidos mediante Zoom 3D y volumen completo pueden realizarse a posteriori reconstrucciones de la válvula mitral, generando un modelo o mapa topográfico del anillo mitral y sus valvas, cuya superficie se codifica con distinto color en función de su distancia al plano del anillo mitral en sístole.
Evaluación postoperatoria tras la reparación mitral
El texto destaca la valoración postoperatoria de la válvula desde un punto de vista anatómico (longitud, movilidad de valvas y nivel de coaptación, aparato subvalvular), considerándose como reparación exitosa una longitud de coaptación de al menos 8 mm a nivel de segmentos A2-P2); y desde un punto de vista funcional, mediante la objetivación y cuantificación de insuficiencia mitral residual, estimación de gradientes, presencia de leaks paravalvulares. Se aborda igualmente la importancia de la imagen ecocardiográfica en el diagnóstico de las complicaciones en el postoperatorio inmediato (rotura de cuerdas, dehiscencia de suturas, taponamiento cardíaco, insuficiencia mitral severa) así como de los fallos en la reparación o sustitución valvular (presencia de leaks paravalvulares, reducción insuficiente del anillo mitral, etc.). Por último, el texto hace énfasis en la necesidad de realizar los controles ecocardiográficos postoperatorios una vez el paciente esté extubado y con respiración espontánea, para disminuir las variaciones en las condiciones de carga en este contexto. Del mismo modo, se recomienda tener precaución en la toma de decisiones intraoperatorias a partir de imágenes obtenidas en quirófano, pues debido a las condiciones de precarga y postcarga inherentes a la cirugía, pueden no correlacionarse adecuadamente con la situación basal del paciente. Esto es de especial relevancia, por ejemplo, en la decisión de asociar una anuloplastia mitral restrictiva a la cirugía de revascularización coronaria.
Referencias:
- Eur J Cardiothorac Surg. Perioperative echocardiographic assessment of mitral valve regurgitation: a comprehensive review.
Comentario de la Dra. Paula Guardia Martínez
Residente de Cardiología en el Hospital Regional Universitario de Málaga.
