Estudio abierto, multicéntrico, de no inferioridad que aleatoriza 5243 pacientes de riesgo quirúrgico medio-alto (Euroscore >6) para detectar diferencias en el evento combinado de mortalidad, infarto agudo de miocardio, ictus o fracaso renal agudo con necesidad de diálisis en los primeros 28 días del postoperatorio; en función de si la trasfusión postoperatoria se realizaba con 7,5 mg/dl (restrictivo) o 9,5/8,5 mg/dl (liberal) de hemoglobina. Conclusión: No hubo diferencias significativas.
La anemia en los pacientes quirúrgicos es considerado un factor de riesgo independiente de morbimortalidad, en especial, en aquellas cirugías con pérdidas hemáticas importantes como es la cirugía cardiaca. Históricamente, se consideraba al paciente cardíaco sensible a eventos isquémicos derivados a la anemia postoperatoria. Era práctica común trasfundir sistemáticamente a los pacientes con hemoglobinas menores de 9 mg/dl, con el afán de reducir la incidencia de infarto perioperatorio, ictus, fracaso renal y muerte. La lógica detrás de dicha práctica se fundamentaba en que la trasfusión de los hemoderivados aportarían hemoglobina que a su vez aumentaría el aporte de oxigeno al cuerpo. Esta práctica basada en la sabiduría popular se perpetuó por la falta de protocolos y literatura sobre el umbral adecuado para trasfundir un paciente postoperado cardíaco. En el año 2012 en una revisión de la Cochrane solo había tres estudios randomizados que concluían que las estrategias liberales de trasfusión no aportaban ningún beneficio adicional. La falta de un umbral de referencia provocaba gran variabilidad entre los centros a la hora de trasfundir, desde el 5% de los coronarios en unos centros hasta el 90% en otros.
Trasfundir sin necesidad aumenta los incidencia de infecciones, complicaciones como el TRALI (transfusión related acute lung injury) y tiene un profundo impacto económico. En España, la extracción de cada concentrado de hematíes tiene un coste directo de 150 euros. El procesamiento de la muestra, su transporte y almacenaje y posteriormente su administración eleva el coste a 400 euros.
En el 2015 salió el estudio TITRe-2 en el NEJM que pretendía establecer unos umbrales seguros de trasfusión en el contexto de la cirugía cardíaca. Tras randomizar a 2007 pacientes en grupos de trasfusión liberal (9 mg/dl) y restrictiva (7,5 mg/dl) vio que no había diferencias significativas ni en el evento combinado primario (muerte, infarto agudo de miocardio, ictus y fracaso renal agudo con necesidad de diálisis) ni curiosamente, en los cuestionarios de calidad de vida (EuroQoL). A raíz de este estudio se concluyó que se podía adoptar un criterio de trasfusión restrictiva en pacientes postoperados de cirugía cardíaca sin aumentar la morbimortalidad. El estudio TRICS-III da un paso más y analiza los mismos parámetros pero en pacientes de riesgo moderado-alto (Euroscore >6), llegando a unas conclusiones parecidas:
No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas ni en el evento combinado primario ni en los eventos secundarios; estancia en UCI, duración de ventilación mecánica, fracaso renal, síndrome de bajo gasto, infecciones, delirio y encefalopatía.
En conclusión, gracias al TITRe-2, ya sabíamos que podemos adoptar una política restrictiva en pacientes postoperados de cirugía cardíaca. Con el TRICS-III podemos ahora afirmar que en pacientes de riesgo quirúrgico medio-alto podemos tolerar hemoglobinas de hasta 7,5 mg/dl con seguridad.
Referencias
- N Engl J Med. - Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery.
- Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, Hall J, Belley-Cote E, Connolly K, et al. Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med [Internet]. 2017;NEJMoa1711818. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1711818
- Spertus J. “TITRe”ing the Approach to Transfusions after Cardiac Surgery. N Engl J Med [Internet]. 2015;372(11):1069–70. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMe1415394
Comentario de los Drs. Bunty Ramchandani, Lourdes Montero Cruces y Enrique Villagrán Medinilla
Dr. Bunty Ramchandani Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dra. Lourdes Montero Cruces Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Rey Juan Carlos. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Dr. Enrique Villagrán Medinilla Licenciatura en Medicina por la Universidad de Cádiz. Doctor en Medicina por la Universidad de Cádiz. Facultativo Especialista de Área en el Hospital Clínico San Carlos.
