Guías Europeas de Revascularización Coronaria 2014. Parte 3: Revascularización en Diabetes

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La guía de revascularización miocárdica 2014 ECS/EACTS ha incluido por primera vez un apartado específicamente destinado a emitir recomendaciones sobre la revascularización en pacientes con diabetes mellitus. La creciente evidencia acumulada en los últimos años con ensayos clínicos como FREEDOM¹, BARI-2D², el seguimiento a 5 años del estudio SYNTAX en el subgrupo de diabéticos³, etc. hacía necesario dedicar un apartado específico.

La evidencia a favor de una estrategia invasiva precoz en pacientes con SCASEST justifica que ésta esté indicada con un nivel IA. En el capítulo 7 de la presente guía de 2014, la diabetes mellitus se considera un factor de riesgo en pacientes con un síndrome coronario agudo, por lo que se recomienda un abordaje invasivo en un plazo no superior a las 72 horas después del inicio de los síntomas.

Los beneficios de PCI sobre la fibrinólisis en el seno del infarto con elevación del segmento ST también son claros, y las recomendaciones generales propuestas en el apartado 8 de esta guía son aplicables con más acierto si cabe en el caso de los pacientes con diabetes debido al peor pronóstico de estos últimos. Por tanto, se recomienda PCI sobre fibrinólisis en los pacientes con STEMI diabéticos (IA).

La nueva guía recomienda con un nivel IB la revascularización sobre el tratamiento médico óptimo (OMT) en pacientes diabéticos con evidencia de isquemia y enfermedad multivaso. Esta recomendación esta basada en los resultados de dos estudios: MASS-II (Medcine, Angioplasty or Surgery Study II) ⁴ y BARI-2D² (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes). El primero fue un estudio de potencia limitada destinado a comparar los efectos del tratamiento médico, quirúrgico o percutáneo en pacientes con y sin diabetes. Los pacientes diabéticos tuvieron peores resultados que los no diabéticos. Al comparar las tres estrategias en los enfermos diabéticos, sólo la cirugía demostró un beneficio sobre el tratamiento médico en términos de mortalidad absoluta (27,5% vs. 37,5%, p=0,015); y mortalidad cardiaca (12,5% vs. 26,1%, p=0,005). El estudio BARI-2D aleatorizó más de 2.300 pacientes con diabetes tipo 2 a recibir tratamiento médico aislado o tratamiento médico y revascularización. El tipo de revascularización (PCI o CABG) fue asignado de forma no aleatoria según el criterio del médico responsable. Este estudio no detectó diferencias en la mortalidad a 5 años al comparar tratamiento médico con y sin revascularización asociada (88,3% vs. 87,8%, p=0,97). Se hizo un análisis por subgrupos según el tipo de revascularización: en el estrato PCI no hubo diferencias entre tratamiento médico + PCI y tratamiento médico aislado en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores o en la supervivencia. Sin embargo, en el estrato CABG, la cirugía en combinación con el tratamiento médico demostró menos riesgo de eventos cardio y cerebrovasculares con respecto del tratamiento médico aislado (30,5% vs. 22,4%, p=0,002).

En definitiva, la evidencia que soporta la revascularización sobre la diabetes en pacientes con enfermedad coronaria estable no proviene de ensayos clínicos aleatorizados (nivel B), sino del análisis por subgrupos de los mismos (nivel C); y en cualquier caso, esos análisis estratificados sólo han detectado diferencias a favor de la cirugía. Por lo tanto, la indicación IB de revascularización en pacientes diabéticos con isquemia sin SCSEST ni STEMI debería ser reevaluada. En el tiempo transcurrido entre la publicación de la guía de 2010 y la de 2014, la publicación del estudio FREEDOM, los resultados a 5 años del estudio SYNTAX y un metaanálisis que comparó PCI y CABG en pacientes con diabetes, ha permitido generar nuevas indicaciones en la elección de CABG o PCI en el tratamiento de la enfermedad multivaso en diabéticos. El ensayo FREEDOM, que ha sido el único hasta la fecha con suficiente potencia y seguimiento como para detectar diferencias entre los dos tipos de revascularización en diabetes, detectó una reducción del evento primario (riesgo de muerte, infarto o accidente cerebrovascular) a 5 años de CABG sobre PCI de un 8% (26,7% vs. 18,7%, p=0,004). En el mismo estudio, se observó una disminución significativa del riesgo de muerte, infarto y reintervención coronaria asociada a CABG y una disminución del riesgo de ictus asociado a PCI¹. Un metaanálisis que comparó CABG vs. PCI con balón o BMS en pacientes con diabetes detectó una reducción importante de la mortalidad (HR=0,7, IC 95% 0,56-0,87) a largo plazo a favor de CABG⁵. Un metaanálisis de 2013 que incluyó 5 ensayos clínicos que compararon CABG con PCI con BMS, y 4 ensayos de CABG vs. PCI con DES, detectó un beneficio claro en la mortalidad de CABG sobre PCI (RR=0,67; IC 95% 0,52-0,86) y no encontró diferencias entre el uso de DES o BMS. A tenor de una evidencia tan robusta, los autores de la guía de 2014 han decidido emitir una recomendación IA sobre la indicación del tratamiento quirúrgico de la enfermedad multivaso en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria estable.

Sin embargo, los autores han introducido en la presenta guía una nueva polémica recomendación: en pacientes con enfermedad coronaria estable multivaso y puntuación SYNTAX <22, PCI debe ser considerada como una alternativa a CABG (IIaB). Esta recomendación se fundamenta en dos estudios: los resultados en el subgrupo de diabéticos del estudio SYNTAX a 5 años⁶ y en un análisis de sensibilidad estratificado en terciles de SYNTAX score de un metaanálisis que incluyó al estudio FREEDOM y el subgrupo de diabetes del SYNTAX⁷. De los 1.800 pacientes con enfermedad de TCI o tres vasos incluidos en el estudio SYNTAX, 452 tenían diabetes. En este subgrupo, y al cabo de 5 años, el riesgo de eventos cardio o cerebrovasculares mayores fue mucho más frecuente en el grupo PCI que CABG (46,5% vs. 20%, p<0,001). Los autores de este artículo analizaron los resultados de PCI y CABG en los tres estratos de SYNTAX score en el subgrupo de diabetes, y encontraron que las diferencias a favor de CABG sólo seguían siendo significativas para los terciles superiores (SYNTAX score >22). En el tercil inferior, sin embargo, estas diferencias desaparecían. Una revisión minuciosa de este análisis puede explicar por qué: el subgrupo de pacientes con diabetes y SYNTAX score ≤22 es muy pequeño (n=136), lo que justifica que una diferencia de casi 10% en la incidencia de eventos (42,5% (PCI) vs. 33,7% (CABG)) no resultase significativa (p=0,38). En definitiva, el nivel de evidencia B asignado por los autores de la guía clínica no es correcto, pues mana de un análisis sin potencia de los subgrupos de SYNTAX score (no pre-especificados) del subgrupo de diabetes en el estudio SYNTAX y de un análisis de sensibilidad de subgrupos de diabetes del SYNTAX y subgrupos de SYNTAX Score del ensayo FREEDOM. Y esto corresponde a un nivel de evidencia C.

La nueva guía recomienda fuertemente (IA) el uso de stents recubiertos vs. BMS en pacientes con diabetes, a pesar de los resultados contradictorios de los dos metaanálisis referidos en la guía. En pacientes sometidos a cirugía, el uso bilateral de arteria mamaria está recomendado en sujetos con diabetes dado que el beneficio a largo plazo que provee la permeabilidad duradera de este injerto supera el riesgo peri-procedimiento de complicaciones de la herida quirúrgica. En resumen, la nueva guía de 2014 aporta indicaciones concretas sobre la revascularización en pacientes con diabetes que se hacían necesarias a tenor de la abundante bibliografía acumulada desde la publicación de la edición de 2010. La mayoría de las recomendaciones están adecuadamente fundamentadas. Sin embargo, existen dos cuestiones que exigen una reevaluación:

1. Los beneficios de la revascularización sobre el tratamiento médico aislado sólo han sido demostrados en análisis por subgrupos de ensayos clínicos (nivel C). Estos análisis han demostrado el beneficio de CABG + OMT sobre OMT, pero no así el de PCI + OMT sobre OMT.


2. La indicación de PCI en pacientes con enfermedad multivaso y SYNTAX score bajo mana de la no inferioridad de PCI sobre CABG en un análisis post hoc de un subgrupo de menos de 150 pacientes del ensayo SYNTAX... por lo que debería tener asignado un nivel de evidencia C. Por el contrario, se le asigna un nivel B. Además, se plantea como una alternativa a CABG (IIa), cuando, el análisis de la evidencia de los ensayos clínicos y metaanálisis demuestra que, como mucho, PCI sólo debería recomendarse en aquellos casos en que CABG estuviese contraindicada (IIb).

Referencias:

1. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V, Investigators FT. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367(25):2375-2384.
2. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360(24):2503-2515.
3. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW, Dawkins KD, Mack MJ, Investigators S. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardi- othorac Surg 2013;43(5):1006-1013.
4. Lima EG, Hueb W, Garcia RM, Pereira AC, Soares PR, Favarato D, Garzillo CL, D’Oliveira Vieira R, Rezende PC, Takiuti M, Girardi P, Hueb AC, Ramires JA, Kalil Filho R. Impact of diabetes on 10-year outcomes of patients with multivessel cor- onary artery disease in the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II (MASS II) trial. Am Heart J 2013;166(2):250-257.
5. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomized trials. Lancet. 2009;373:1190-97.
6. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW, Dawkins KD, Mack MJ, Investigators S. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardi- othorac Surg 2013;43(5):1006-1013.
7. Hakeem A, Garg N, Bhatti S, Rajpurohit N, Ahmed Z, Uretsky BF. Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized clinical data. J Am Heart Assoc 2013; 2(4):e000354.

Comentario de los Drs. Manuel Carnero Alcázar, Javier Cobiella Carnicer y Luis Carlos Maroto Castellanos

Dr. Manuel Carnero Alcázar
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Málaga. Doctor en Medicina por la UCM. Máster postgrado en Metodología de la Investigación por la U. Autónoma de Barcelona. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Javier Cobiella Carnicer
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Médico Especialista de Cirugía Cardiaca en el Hospital La Princesa de Madrid. Cargo actual: Médico Especialista de Área en Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.

Dr. Luis Carlos Maroto Castellanos
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra. Doctor en Medicina por la UCM. Máster en Gestión Sanitaria ESADE. Cargos previos: Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. 12 de Octubre de Madrid. Especialista de Área en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Cargo actual: Jefe de Sección de Cirugía Cardiaca en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Médico Especialista en Cirugía Cardiaca en la Unidad de Cirugía Cardiaca Cardiofast S.L.