Lo mejor del 2017 en Cuidados Críticos Cardiológicos

En el campo de los Cuidados Críticos Cardiológicos se han publicado artículos muy interesantes a lo largo del año 2017. Os presento una selección de ocho artículos más un documento de posicionamiento de la sociedad europea de cuidados agudos cardiovasculares. Por motivos de extensión, nos ceñiremos a los aspectos fundamentales de cada uno de ellos.

Percutaneous mechanical circulatory support vs intra-aortic ballon pump in cardiogenic shock after AMI. JACC
Estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en el cual se proponían estudiar si dispositivos mecánicos tipo Impella CP disminuían la mortalidad a los 30 días comparado con el balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes ingresados por shock severo en el contexto de un infarto agudo de miocardio. No encontraron diferencias significativas entre ambos brazos [mortalidad a los 30 días de cualquier causa 50% y 46% respectivamente, OR 0.96 (IC 95% 0,42-2,18 p=0,96)], ni tampoco se encontró a los seis meses. La principal limitación del estudio fue que sólo se reclutaron 48 pacientes -24 en cada brazo- (Se tuvo que detener precozmente por falta de pacientes para reclutar), por lo que la falta de potencia estadística por el escaso número de sujetos podría ser la causa de los resultados. Harían falta más estudios.

Levosimendan for hemodynamic support after cardiac surgery. NEJM
Ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego. Se pretendió comprobar si la administración de levosimendán en el postoperatorio de cirugía cardíaca suponía una mejora en el pronóstico vital de los pacientes. Se incluyeron 506 pacientes, que fueron aleatorizados al brazo de tratamiento con levosimendán o placebo (248 y 258 pacientes respectivamente). No se encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad a los 30 días (12,9% vs 12,8%, p=0,97) a pesar del considerable tamaño muestral y que tanto las características como el manejo de los pacientes en ambos grupos fue bastante homogénea (edad, fracción de eyección, necesidad de drogas, tiempo de infusión de fármaco, etc.…).

Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. NEJM
Ensayo clínico controlado y doble ciego. Tenían como objetivo estudiar la eficacia y seguridad de la administración de levosimendán en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35% que iban a ser sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Se incluyeron 428 pacientes en el brazo de levosimendán y 421 en el de placebo. El fármaco fue administrado antes de la cirugía. Se analizaron dos end points primarios (EP). Ambos compuestos con variables de mortalidad en treinta días, necesidad de terapia de sustitución renal en treinta días, infarto en cinco días y necesidad de uso de dispositivos de asistencia ventricular en cinco días. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a esas variables (24.5% vs 25%, OR 1; p=0,98), a pesar de que hubo estudios e incluso meta análisis de ensayos aleatorizados previos que sí demostraban beneficio en cuanto a variables de bajo gasto y mortalidad.

Risk stratification for patients in cardiogenic Shock afer acute myocardial infarction. JACC
La mortalidad a corto plazo de los pacientes con shock cardiogénico en el contexto del infarto agudo de miocardio ya se puede predecir gracias a una escala de riesgo publicada este año. Ésta es el resultado de un subestudio realizado del IABP-SHOCK II –el que hasta la fecha es el estudio aleatorizado más grande de este tipo de pacientes-. La escala (hecha con los datos de 480 pacientes del estudio) tiene seis variables que se pueden obtener fácilmente, pues son: Dos de antecedentes del paciente (Edad e Ictus previo), tres niveles analíticos (Glucosa, Creatinina y Lactato al ingreso) y un dato angiográfico (Flujo TIMI tras la intervención percutánea). Cada variable tiene un peso de entre 1 y 2 puntos. Según la puntuación acumulada, se estratifica en categorías de bajo, intermedio o algo riesgo, con una consecuente probabilidad de mortalidad a los treinta días de 23,8%, 49,2% y 76,6% respectivamente; p<0,0001. Este artículo supone una herramienta fácil y sencilla de estimar el pronóstico vital en un mes en este contexto.

PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. NEJM
Artículo de NEJM que aporta más información sobre la dualidad que se plantea en un paciente que presenta un infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico secundario y se encuentra enfermedad coronaria multivaso: revascularización del vaso responsable únicamente (RVR) o sobre todos los vasos con enfermedad significativa (revascularización múltiple, RM). Es un ensayo clínico aleatorizado con 706 pacientes que fueron ramdomizados a revascularización única (344 pts) o de todas las lesiones significativas (189 pts). El end-point primario de eficacia fue un combinado de muerte y terapia de reemplazo renal (TRR) a los 30 días. Se halló una menor incidencia del EP primario en pacientes con revascularización única (RR 0,83 (0,71-0,96, p=0,01). Esta significación estadística se mantuvo analizando la muerte a los 30 días (0,84 IC 0,72-0,98 p=0,03) [en los RVR predomina muerte derivada del shock y en RM neurológica/desconocida] pero no se alcanzó con la TRR (RR=0,71, IC 0,49-1,03. P=0,07). Los parámetros bioquímicos (función renal, troponina y láctico) así como el manejo de los pacientes fue homogéneo en ambos grupos, si bien la necesidad de impella fue mayor en RVR, mientras que el ECMO predominó en RM. Los autores comentan que la ausencia de beneficio en los pacientes sometidos a RM pueda atribuirse a la mayor necesidad de contraste y deterioro renal. Sin embargo, la necesidad de TRR no alcanza diferencia significativa. A mi parecer es un artículo interesante con algunos aspectos que invitan al debate, por lo que recomiendo la lectura minuciosa de este trabajo.

Targeted temperatura management for 48 vs 24 hours and neurologic outcome after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA
La duración recomendada de la hipotermia en pacientes con parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria actualmente es de al menos 24h. Con este ensayo clínico aleatorizado muticéntrico de 355pts se intenta buscar un tiempo óptimo para obtener el mejor resultado neurológico. Se compara la hipotermia durante 48h (176 pts) frente a 24h (179 pts). El endpoint primario por tanto es el estado neurológico a los seis meses (mediante el Cerebral Performance Categories score). También se evalúa la mortalidad a los seis meses. No se encuentran diferencias en cuanto al estado neurológico ni mortalidad a los seis meses. Sin embargo, sí se observaron diferencias propias de la terapia más prolongada, como mayor tasa de complicaciones, mayor tiempo de ventilación mecánica y de estancia en intensivos.

Early coronary angiography in patients resuscitated from out of hospital cardiac arrest without ST-segment elevation: A systematic review and meta-analysis. RESUSCITATION
La revista Resuscitation publicó el pasado 2017 un meta-análisis con el fin de evaluar el impacto de realizar una coronariografía precoz en pacientes sin elevación de ST en el ECG post-parada. Se revisaron 8 estudios (7 de los cuales observacionales y uno aleatorizado). Se exploró la mortalidad tanto a corto como a largo plazo, así como la situación neurológica al alta y en el seguimiento (evaluada mediante Cerebral Performance Categories score). Se encontró que los pacientes sometidos a coronariografía presentaban menor mortalidad a corto y largo plazo (OR=0,46, IC 95% 0,36-0,56, p<0,001 y OR=0.59, IC 95% 0.44–0.74, P < 0.001 respectivamente), así como una situación neurológica mejor al alta (OR = 2.00, IC 95% 1.50–2.49, P < 0.001) y en el seguimiento (OR = 1.48, IC 95% 1.06–1.90, P < 0.001). Con estos resultados, los autores proponen un bajo umbral para realizar coronariografías en pacientes con PCR extrahospitalaria sin elevación de ST.

Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. NEJM
Estudio DETO2X-SWEDEHEART6. Busca explorar si el aporte de oxígeno en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio sin hipoxemia influye sobre la mortalidad. Es un ensayo clínico aleatorizado de 6629 pts. En end-point primario fue muerte de cualquier causa en un año, para lo que no se encontró diferencias significativas entre los que lo recibieron (3311 pts) y los que no (3318 pts) (5.0% vs 5.1%, HR 0,97, IC 95% 0,79-1,21, p=0,8; respectivamente). Tampoco se encontró diferencias en rehospitalización al año (3,8% vs 3,3%, HR 1,13 IC 95% 0,88-1,46, p=0,33; respectivamente). Por lo que se concluye que no se ha podido demostrar que la oxigenoterapia en pacientes con sospecha de infarto de miocardio reduzca la mortalidad.

Acute Cardiovascular Care Association Position Paper on Intensive Cardiovascular Care Units: An update on their definition, structure, organisation and function. EHJ Cardiovascular Care
La sociedad europea de cardiología publicó durante el pasado 2017 un documento de posicionamiento en lo referente a los cuidados críticos cardiológicos. Los puntos a destacar es el cambio de definición de Unidad Coronaria a Unidad de Cuidados Críticos Cardiovasculares por el cambio en el perfil de patología que se maneja en los últimos años. También proponen un equipo de personal multidisciplinar (médicos y enfermería) entrenada específicamente en el manejo de estas patologías. Dividen las patologías en tres niveles progresivos de complejidad que requieren recursos específicos. Insisten en la necesidad de incluir la unidad de cuidados cardiovasculares intensivos en la red del hospital, vinculándose también con otros centros, especialmente a aquellos más pequeños con menos infraestructura para manejar a los pacientes más complejos.

Resumiendo, a lo largo del año 2017 se han publicado interesantes trabajos en el campo de los cuidados críticos cardiovasculares y de lo más variopinto: escalas de evaluación pronóstica (shock cardiogénico por infarto de miocardio), aproximación a duración de tratamientos (hipotermia), opciones terapéuticas que no han demostrado superioridad (Levosimendán tanto como pretratamiento en pacientes con disfunción ventricular antes de cirugía cardíaca como uso sistemático en postoperados de cirugía cardíaca, oxigenoterapia en pacientes con infarto sin hipoxemia, Impella vs ECMO en shock cardiogénico). Un trabajo que arroja un punto de vista distinto a las actuales recomendaciones en cuanto al tratamiento de revascularización percutánea en pacientes en situación de shock cardiogénico por infarto de miocardio. También un meta-análisis revisando los trabajos publicados en cuanto a realizar coronariografía en pacientes con PCR EH sin elevación de ST en ECG post-parada. Y por último un documento de posicionamiento respecto a los cuidados de los pacientes críticos cardiológicos para homogeneizar definiciones, estructura y manejo.

Referencias:

Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña

Médico Residente de Cardiología (R5). Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Investigador externo en CNIC. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada. Interés en Insuficiencia Cardíaca.