ECG 3 Agosto 2020

Buenos días. Pues parece que el paciente tiene grave enfermedad de todo su sistema de conducción, también del Nodo Sinusal y éste sencillamente se para y ningún marcapasos auxiliar toma el mando durante unos 25 sg, después hay un latido de escape (no veo onda P que lo preceda), nueva asistolia de algo mas de 6 sg, otro latido de escape (que en este caso sí podría ir precedido de onda P si nos fijamos en la derivación mas inferior en el papel..donde quedaría la duda de si incluso se podrían identificar mas de una onda P previamente al latido...aunque también podrían ser oscilaciones de la linea de base de origen no cardiaco) seguido de pausa de unos 5 sg, nuevo latido cardiaco ( mismo comentario que el último expresado sobre la posible presencia o no de ondas P previas) con posterior pausa de unos 2 sg y después recupera un ritmo cardiaco bradicardico ( progresivamente menos bradicardico según avanzamos hacia la derecha del papel) que sí podría ser una bradicardia sinusal similar a la de la semana pasada porque parece que cada QRS está precedido de una única onda P. Quedaría por aclarar la naturaleza de esa deflexión positiva que sigue al ST-T...me sigue pareciendo excesiva para tratarse de una onda U. En cualquier caso, no sólo no es extraño que el paciente sufra episodios sincopales sino que me parece extraordinario que siga vivo. Habría que colocar MCP externo transitorio e implantar el definitivo a la mayor brevedad.
Gracias y un saludo cordial.

Paro sinusal, con asistolia de más de 30 segundos, en la pantalla 3 aparece algún escape aislado de QRS ancho y finalmente recupera la actividad sinusal con los QRS similares a los escapes previos (por tanto eran suprahisianos). No se ven ondas P bloqueadas. Plan: marcapasos definitivo ya.

Monitor que asusta a cualquiera. Asistolia mantenida sin actividad auricular que tras dos escapes supraventriculares tardíos (con su bloqueo del anterior ECG) recupera actividad sinusal con bradicardia sinusal e intervalos R-R cada vez más cortos.

Enfermedad severísima del sistema de conducción intraventricular (bloqueo izquierdo muy ancho, PR justo en el anterior ECG) junto con disfunción sinusal sin escape o con escape muy tardío (el nodo AV también está de vacaciones, no genera impulso).

Un seno enfermo no daría tanta afectación del sistema de conducción intraventricular y el nodo AV respondería más rapido, diría.

Interesante saber si respondió a atropina, adrenalina o isoprotenerol, por curiosidad, aunque creo que el episodio no fue suficientemente largo como para meterle algo.

Dado todo lo anterior y edad del paciente pienso en fibrosis idiopática del sistema de conducción (Lev-Lenègre, ¿tenia calcificación de la aorta o mitral asociada?) y marcapasos definitivo con estimulación ventricular (VDD/DDD) ya que de la conducción por esa aurícula hacia el ventrículo por el nodo AV no me fio nada.

PD: esa onda U o el final de la T tan asimétrico y prominente sigue llamándome la atención.

Asistolia (claro)
QRS anchos (claro)
Ondas P: puede que sea mi monitor que difumina la imagen pero personalmente no las veo.

Para mi, el nodo sinusal está muerto y el paciente se ha quedado con un ritmo NODAL puro y duro.

PARA MI: asistolia que revierte con ritmo NODAL por disfunción del nodo sinusal. La causa, pufff, cirugías previas, edad, electrocuciones antiguas con lesión cardiaca... a saber.

Tras un último latido que pienso que es un extra de origen NAV, el corazón queda sin actividad eléctrica alguna durante muchos segundos. En el 3º trazado vuelve a repetirse el extra NAV. Y ya en el cuarto recuperamos un RS, que sigue mostrando un bloqueo de rama (no me la juego a que siga siendo izquierda porque no veo las derivaciones).

Enfermedad del nodo sinusal, y avanzada. Me resulta extrañísimo que el corazón sea incapaz de generar un escape competente (aclaración aquí don Javier, please).
MP DDD inmediatamente antes de que se nos muera en las manos.
Saludos!

Ritmo, no vemos ondas p, y con asistolias de hasta 25 seg, otras más cortas. Los escapes aunque de QRS ancho, son similares a los de las derivaciones (II; I y V1) del ecg de la semana pasada, que estaba en sinusal, por tanto supraventriculares. Creo que todos son escapes, no hay p, porque el PR era de 200msg y ahora no y además no son rítmicos, cada vez los RR son más cortos, por tanto, la actividad auricular no parece sinusal. Disfunción sinusal, paro sinusal. Marcapasos de todos modos.

El típico fallo. Alguien ha desenchufado el marcapasos para cargarse el móvil y se ha agotado la batería.
Saludos

un ampolla de atropina,
marcapasos transcutaneo, en la tira 4 parece que ha ido "arrancando",
a tenido una pausa un poco mas larga de lo normal,
la telemetria es de la noche?

Ya estamos a jueves así que resuelvo el caso de esta semana.
Antes de nada os pido disculpas porque la calidad del escaneo del ECG no es muy buena.

En el ECG podemos ver un primer latido QRS similar a los de la semana pasada y de repente una pausa de más de 15 segundos, en los que no vemos actividad sinusal (así que, aunque la semana pasada predecíamos, y con cierta sospecha que el responsable de sus síncopes era el nodo AV -sospechábamos bloqueo AV paroxístico-, lo que tiene el paciente es disfunción sinusal). Luego hay un latido de escape en medio y luego recupera su actividad sinusal y conducción normal.

Así que tenemos el diagnóstico de este paciente. Síncope por disfunción sinusal en paciente que además tiene un trastorno de conducción.

Quiero que aprendáis de este ECG varias cosas:
- Esto no es un bloqueo AV completo, porque si lo fuera veríamos ondas p no conducidas (una ristra de ondas p sin QRS)
- En personas mayores con síncope cardiogénico bradiarrítmico muchas veces tienen "todo el sistema de conducción tocado". Puede hacer disfunción sinusal y en otro momento bav completo. Por este motivo, si hubiéramos tenido solo la "prueba" del registro telemétrico, sin tanto trastorno de conducción en el ECG de 12 derivaciones, le habríamos puesto un mp bicameral y no solo un AAI -que hubiera valido para una disfunción sinusal- porque siempre nos maliciamos que puede desarrollar también un bav.

Pues... solo os digo que la semana que viene habrá una tercera entrega de este paciente... permaneced atentos a vuestras pantallas.

Ahora algún comentario a los vuestros para tratar de mejoraros.

-"Ha tenido una pausa un poco mas larga de lo normal,
la telemetria es de la noche?" Da igual la hora. Cuando uno tiene una pausa de ese calibre es patológico.

-"Alguien ha desenchufado el marcapasos para cargarse el móvil y se ha agotado la batería" Todavía no se había puesto su marcapasos

-"Enfermedad del nodo sinusal, y avanzada. Me resulta extrañísimo que el corazón sea incapaz de generar un escape competente (aclaración aquí don Javier, please)." Hay pocas aclaraciones. Lo vemos muy frecuentemente. En general habla de un tejido de conducción también tocado... pero hay pausas sinusales por síncope neuromediado -en la mesa vasculante por ejemplo- que tiene pausotes similares sin escapes. (Si hay algún arritmólogo leyéndonos y nos quiere dar alguna explicación de más quilates, es bienvenido).

-"Enfermedad severísima" Severo es tu profesor de matemáticas o el invierno (búscalo en el diccionario). Las enfermedades son graves, no severas.

Y creo que nada más.

Muchas gracias a todos.
@HiguerasJavier