El paciente de 65 años portador de un desfibrilador-resincronizador, que acude en insuficiencia cardiaca. Asegura que se parece a los síntomas que tenía antes del implante del CRT. Asegura tomar bien su medicación.
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Hoy un caso en el que la curva de aprendizaje empieza desde que leo el enunciado. Confieso no estar nada familiarizado con este tipo de dispositivos así que voy a intentarlo...
ECG realizado en condiciones estándar de calibración con los electrodos colocados, aparentemente, en su sitio.
Ritmo de aleteo auricular con RV a 150 lpm. con imagen de BRIHH.
Sabemos que tiene puesto un CRT-D y aquí viene mi súper lío: ¿Por qué salta? ¿cuándo desfibrilaría?
Analizando la tira ritmo parece que cuando la onda F cae dentro de la T previa no la reconoce y deja seguir el curso 2:1 pero cuando abre la respuesta y hay 2 F seguidas dispara un latido posiblemente para seguir con los ventrículos a una velocidad de bombeo no inferior a 80 lpm.
Así que eso no se si está bien porque igual le regenera el cortocircuito y la reentrada nuevamente a su nodo AV cuando parecía que empezaba a hacerse un poco cargo de la situación. Sugiero probar con adenosina a abrir ese flutter.
Por otro lado la función DAI entiendo que solo entra en TV y FV con lo que comprendo que no se haya disparado. No obstante sugiero cardioversión así como anticoagulación y ablación.
Y por último marcarme un TBC que lo entiendo como fundamental para cualquier cacharro con cables que lleve alguien puesto en el pecho.
Taquicardia mediada por el marcapasos no parece, bradicardia no hay en todo el registro y caos lo sugiere la espiga dentro del QRS del último y gran complejo de la tira así que con todo esto a tratar el flutter y valorar reprogramar en CRT.
Saludos
Yo le haría una RX de tórax y valoraría reprogramar CRT. Para mí es una urgencia, hay taquicardia y caos. Los dos complejos estimulados en V1 son negativos (cuando deberían ser positivos) y hay muchísimos complejos no estimulados a una frecuencia alta, unos 150 lpm aprox. Si toma bien su medicación ( como asegura) debería tomar algún frenador del AV para que el resincronizador estimulase siempre y no hubiese tiempo para conducir por vía normal. Un saludo.
-Alternancia de flutter auricular de conducción variable con ritmo de estimulación ventricular mediado por MPS-TRC con una frecuencia media de 110 lpm .
Con más detalle:
- Hay 3 complejos estimulados por el MPS , el 1º, el 7º y 13º( si no cuento mal ), la espiga cae justo delante del QRS y estimula con morfología BRI ( la morfología dependerá de donde se enganchen los cables de TRC)
-el resto de complejos sin espiga son propios no estimulados, también con morfología de BRI.
-el último complejo es un extrasístole y la espiga de en medio del QRS ha caído en periodo refractario y por eso no se conduce. ( no hay fallo de captura ni de sensado)
-el MPS está en modo de estimulación solo ventricular , por eso no sigue a la aurícula. VDD
Luego yo diría que el MPS funciona bien , que el paciente ha entrado en Flutter con frecuencias altas y que eso hace que empeore su insuf cardiaca. ( favorece la asincronía AV y las frecuencias altas no le dejan diástole para llenarse bien ).
Plan.
-anticoagular si no lo estaba ya , control de frecuencia con frenadores ( b-bloqueo, digoxina..) y plantearse control del ritmo o ablación.....y ajustar el resto de tratamiento de su IC.
De la regla TBC, para mi no cumple ninguno, la taquicardia no es mediada por el MPS , no hay bradicardia extrema y no hay caos ( la espiga en medio del extra no me lo parece).
F auriculares a 300 lpm con FC ventricular media a 110-120 lpm (AV 2:1 de conducción variable, incluye 3 estimulados por MCP y 1 extra). Dispositivo ventricular que estimula con umbral a FC ~85 lpm, con respuesta de BCRIHH QRS ~160-180ms, y por ello me parece normofuncionante.
Me parece que cae en ICC por FC elevada, tendría por meta la cardioversión.
Un abrazo, feliz semana para todos!
yo creo que cumple la T de la TBC
Taquicardia regular de QRS ancho a 150lpm con imagen de BRIHH y eje superior. En cara inferior y V1 se objetiva una actividad auricular a 300lpm, siendo la misma negativa en cara inferior, positiva en V1 y negativa en V6, compatible con flutter auricular común. En toda esta secuencia el MP esta inhibido saliendo sólo en varios latidos durante este ECG. En precordiales se ve bien como cuando el flutter pasa de conducción 2:1 a 3:1, el marcapasos lanza espícula con captura posterior e imagen de BRIHH. El último latido me parece que es un EV con una espícula intercalada en medio del mismo, no me parece fallo de sensado, sino que en ese punto el MP ya estaba en periodo de cegado.
Creo que habría que hacer varias cosas...
-Comprobar mediante el programador que el cable de VI funcione bien en primer lugar. La morfología de los latidos estimulados es de BRIHH cuando en un TRC ha de dar BRDHH en la mayoría de los casos, por lo que habría que echarle un vistazo.
-Plantear estrategia de control de frecuencia o de ritmo en función de tiempo de evolución de arritmia, si está anticoagulado o no... lo que hay que intentar es, a diferencia de un MP convencional, no favorecer el ritmo propio y que el marcapasos estimule los ventrículos en la mayoría de latidos posibles.
-Plantear ACO...
Un ECG muy bonito. Saludos.
Creo que la TRC no está funcionando correctamente puesto que la esencia de esta es que no se produzcan complejos propios que siempre serán asíncronos, es decir que ese dispositivo estimule siempre precisamente para combatir esa muy perjudicial asincronía ventricular y además hay un fallo de sensado. Sin embargo parece que la función del DAI si se conserva bien pues no actúa aún en presencia de una Taquicardia Regular de QRS ancho porque "discrimina" que no es una TV/FV probablemente porque la frecuencia no es muy alta.
Así pues parece que la taquicardia supraventricular ha descompensado la ICC que padece el paciente (su FEVI basal debería estar severamente deprimida pues fué tributario de implante de DAI-TRC) a pesar del cumplimiento terapéutico. Hay que frenar o revertir la arritmia para que el resincronizador pueda volver "a tomar el control" de la estimulación ventricular, tratar la descompensación de la Insuficiencia Cardiaca y revisar el dispositivo por ese fallo de sensado.
Un saludo y muchas gracias.
Diagnóstico: mal funcionamiento del resincronizador. Placa de tórax y de programar
Un saludo
El QRS es ancho con morfología BRIHH y progresión pobre de R en precordiales (RS en V6), sin alteraciones significativas de la repolarización. Es previsible que de base el paciente tuviera disfunción ventricular y bloqueo de rama izquierda, al ser portador de resincronizador.
Se ven algunos latidos estimulados por DAI-RC y una extrasístole con una espiga, que podría ser una pseudofusión (último latido del Ecg).
El caso parece un flúter auricular común con conducción 2:1 y 3:1 en un paciente con disfunción ventricular, que ha sido el desencadente de la insuficiencia cardiaca. Por tanto tratamiento mediante cardioversión eléctrica, ablación del flúter si es posible, plantear anticoagulación y tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Aparentemente, de repente el BAV se bloquea y dispara el estimulador ventricular, generando un QRS que también es ancho.
Honestamente nunca he visto un electro de un paciente con TRC, pero me atrevo a decir que si la indicación para poner un aparato de ésos es tener un QRS mayor de 130 ms, y después de haberlo puesto seguimos con un QRS ancho, el trasto no debe funcionar muy bien.
Así que mi apuesta es que el resincronizador no funciona, lo que le ha provocado una agudización de la IC, y por eso está en taquicardia sinusal.
Ahí queda. Saludos!
-"Taquicardia regular de QRS ancho a 150 lpm, con actividad auricular regular a 300 lpm, negativa en cara inferior, que se ve especialmente en V1 cuando la conducción pasa de 2:1 a 3:1.
El QRS es ancho con morfología BRIHH y progresión pobre de R en precordiales (RS en V6), sin alteraciones significativas de la repolarización. Es previsible que de base el paciente tuviera disfunción ventricular y bloqueo de rama izquierda, al ser portador de resincronizador.
Se ven algunos latidos estimulados por DAI-RC y una extrasístole con una espiga, que podría ser una pseudofusión (último latido del Ecg).
El caso parece un flúter auricular común con conducción 2:1 y 3:1 en un paciente con disfunción ventricular, que ha sido el desencadenante de la insuficiencia cardiaca. Por tanto tratamiento mediante cardioversión eléctrica, ablación del flúter si es posible, plantear anticoagulación y tratamiento de la insuficiencia cardiaca. "
Solo añado, por si no ha quedado claro que el entrar en taquicardia hace que el resincronizador se inhiba porque pasa el límite de la FC que le hemos puesto de seguimiento... y porque al pasar a una arritmia el CRT cambia de modo a VVI para evitar seguir la fc auricular que ahora es de fluter. Eso (la falta de resincronización) y la FC elevada propiamente dicha hace que el paciente entre en insuficiencia cardiaca.
Respiro y me meto con vosotros
-"Pienso que tenemos un RS que no alcanza los 150 lpm," No. Fíjate en V1. Ahí se ven varias actividades auriculares por QRS. Además a 150 lpm, en una camilla es casi imposible estar en ritmo sinusal. Muy malo tiene que estar un paciente (en la UVI y muriéndose a chorro para estar tumbado en una cama cerca de 150 lpm). Así que antes de acusar a alguien de estar en taquicardia sinusal a 150 lpm echa un vistazo bien al ECG porque casi seguro que te estás equivocando.
-"Este episodio de Insuficiencia cardiaca podría deberse a un mal funcionamiento del CRT que no logra revertir la taquicardia regular con qrs ancho a 150 lat/ min debido a un fluter 2:1 con BRI" El CRT no revierte arritmias. El DAI sí. Pero siempre que se "confunda" y dé por TV una TSV. Si funciona bien y se "da cuenta" de que es supraventricular no la cardiovertirá.
-"Diagnóstico: mal funcionamiento del resincronizador" No. El que funciona mal es el paciente. Al CRT le hemos dicho que siga a la actividad auricular siempre que esta sea sinusal... o que esté dentro de una frecuencia "sinusal" (habitualmente menos de 110-120 lpm). El paciente ha cambiado de ritmo y la FC auricular ahora está cerca de 300 lpm y el CRT ha dicho que "a esa frecuencia no te sigo porque mato a mi cliente -en realidad el CRT diría que a esa frecuencia no te sigo porque me han programado para no seguirte-). Así que el CRT está funcionando estupendamente.
-"Así pues parece que la taquicardia supraventricular ha descompensado la ICC que padece el paciente (su FEVI basal debería estar severamente deprimida pues fué tributario de implante de DAI-TRC) a pesar del cumplimiento terapéutico. Hay que frenar o revertir la arritmia para que el resincronizador pueda volver "a tomar el control" de la estimulación ventricular" Correcto.
-"por lo que el tto debería de B-bloqueante o diltiazem," El diltiazem está formalmente contraindicado en pacientes con disfunción ventricular grave. Si tiene un CRT puesto seguro que tiene DSVI grave
-"hay taquicardia con QRS ancho y la espiga del marcapasos se ve en el medio del QRS del extrasístole que sigue a la taquicardia con lo que yo, a diferencia de Cristina, opino que se cumplen dos de los criterios TBC: taquicardia y caos" Buena observación... pero te sabes los criterios regulín... El criterio es QRS a más de 100 (120 lpm) seguidos por espigas. Como ves los 3 primeros QRS que se ven que tienen espiga son justo en el momento en el que la taquicardia se abre (el RR ahí no está rápido, no hay menos de 3 cuadrados grandes entre el QRS anterior y la espiga). El que puede llevar a confusión es el último latido. Es un extra ventricular -realmente parece un fenómeno de Ashman- en el que se vuelve a abrir la taquicardia y el EV que parece que viene del VI - es muy positivo en aVR- ha "nacido" antes de que la electricidad llegue a la punta del cable de mp que está en el VD. Así que este estimula y no "captura" el ventrículo porque enseguida llega el impulso eléctrico del EV. ¿Lo pillas? DE todas formas, si alguien da este último latido como CAOS, no lo culpo. Es uno de nuestros falsos positivos. Insisto. No funciona mal el CRT sino el paciente.
-"yo creo que cumple la T de la TBC " Ya he explicado que no.
-Esta entrada de Cristina, que se me había pasado, es sencillamente sensacional. Lo explica mejor que yo :"-Alternancia de flutter auricular de conducción variable con ritmo de estimulación ventricular mediado por MPS-TRC con una frecuencia media de 110 lpm .
Con más detalle:
- Hay 3 complejos estimulados por el MPS , el 1º, el 7º y 13º( si no cuento mal ), la espiga cae justo delante del QRS y estimula con morfología BRI ( la morfología dependerá de donde se enganchen los cables de TRC)
-el resto de complejos sin espiga son propios no estimulados, también con morfología de BRI.
-el último complejo es un extrasístole y la espiga de en medio del QRS ha caído en periodo refractario y por eso no se conduce. ( no hay fallo de captura ni de sensado)
-el MPS está en modo de estimulación solo ventricular , por eso no sigue a la aurícula. VDD
Luego yo diría que el MPS funciona bien , que el paciente ha entrado en Flutter con frecuencias altas y que eso hace que empeore su insuf cardiaca. ( favorece la asincronía AV y las frecuencias altas no le dejan diástole para llenarse bien ).
Plan.
-anticoagular si no lo estaba ya , control de frecuencia con frenadores ( b-bloqueo, digoxina..) y plantearse control del ritmo o ablación.....y ajustar el resto de tratamiento de su IC.
De la regla TBC, para mi no cumple ninguno, la taquicardia no es mediada por el MPS , no hay bradicardia extrema y no hay caos ( la espiga en medio del extra no me lo parece). "
Solo añado que ojo con los frenadores en paciente con dispositivo bi-tricameral y taquicardia. Si enlenteces la taquicardia un poco (QRS a 100-110) puedes hacer que el CRT si salte y pensar que el paciente se ha curado....
Espero que os ayude
@HiguerasJavier
https://www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/302-ecg-24-septiembre-2018.html?groupid=1
En el curso de arritmias del H. Clínico el mes que viene doy una charla sobre ello... tú verás si quieres seguir pensado que esto es para "superdotados" o si te cambias a "pues no era para tanto"...