Paciente varón de 83 años portadora de marcapasos por síncope previo. Además toma mirtazapina por una depresión. Estuvo acatarrada y su médico le añadió un antibiótico que no recuerda. En la urgencia, al documentar que efectivamente tiene una neumonía, le han cambiado el antibiótico. Le han añadido levofloxacino. La familia asegura que un día antes de ingresar tuvo otro mareo, similar a los que tenía antes de que le pusieran el marcapasos.
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-No detecto actividad auricular ni de marcapasos.
-Complejos QRS ensanchados con morfología de BRD. Eje desviado a la izquierda en el eje frontal. Complejos mellados positivos en derivación aVR que me invitan a pensar en ritmo ventricular.
-Alteraciones monstruosas de la repolarización secundarias a inicio y propagación del impulso despolarizante por miocardio no especializado. Vamos que alteraciones en la despolarización conllevan alteraciones en la repolarización.
Esta paciente sigue viva gracias a que ha saltado su ventrículo. ¡Que alguien arregle ese marcapasos!
Ritmo :no sinusal regular , FC aproximadamente 51 lpm, eje - 85 grados, onda P ausente, QRS ancho con morfología de bloqueo completo de rama derecha (atípico, compatible con origen ventricular), Trastornos difusos de la repolarización secundarios
Concluyendo :
Ritmo de Fibrilación auricular (ondas f visibles)
Escape ventricular por BAV completo
Disfuncion de marcapasos
Creo que esta es la única situación en la cual podemos ver una FA con ritmo regular (también en la FA con estimulación ventricular) , al existir un bloqueo AV completo, salta un ritmo de escape infra hisiano.
Y podría decir que el marcapasos no funciona, ya que la. FC es de 51 lpm, por debajo de 60 (que es la frecuencia de estimulación que se suele utilizar en los marcapasos ) debería haber estimulación ventricular, cosa que no se ve en este ECG., además la morfología habitual de la estimulación por MCP suele ser la de bloqueo de rama izquierda,y tampoco se ve espiga.
La causa podría ser agotamiento de la batería, habría que ver la antigüedad del marcapasos.
Ahora lo de los fármacos que mencionan en la historia, se describe QT largo con el uso de la levofloxacina y de hipotension postural con la mirtazapina , creo que son distractores en este caso clínico., veremos si tienen relación cuando Javier nos traiga la respuesta.
Saludos a todos
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo NO sinusal, regular, y con una FC de 54 lpm aproximadamente.
-Eje desviado patológicamente a la izquierda.
-No se identifican ondas P y la línea de base esta interrumpida por pequeñas oscilaciones irregulares (FIBRILACION AURICULAR).
-Complejos QRS anchos con morfología de BCRD. Complejos rS en cara DII, DIII y aVF y [posibles] complejos qR en DI y aVL, lo que junto al eje desviado a la izquierda configurarían un HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO. (BCRD+HBAI=BLOQUEO BIFASCICULAR).
-Segmentos ST sin alteraciones evidentes.
-Ondas T negativas en cara inferior y en todas las precordiales, siendo muy evidentes las ondas T de V2 a V4 (ONDAS T ANCHAS).
-QTc (en V3): 594 ms (QT LARGO)
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
-En primer lugar, estamos en presencia de un paciente con FIBRILACIÓN AURICULAR REGULAR Y LENTA, sin espigas de MP evidentes, por lo que en base a estos datos puedo decir que además presenta un BAV COMPLETO.
-En segundo lugar, y basado en la aceptable FC (mayor a 40 lpm), puedo decir que el ritmo de escape que presenta el paciente es un ESCAPE IDIONODAL (ALTO), a pesar de que el QRS es ancho (por la existencia de un BCRD).
-En tercer lugar, se evidencia un QTc que sobrepasa los límites normales (QT LARGO) que en este caso en particular es probable que se deba a la asociación de fármacos que alargan el QT (mirtazapina+levofloxacino) junto a la bradicardia de base del paciente. Este QT largo, junto al antecedente de mareo, podrían sugerir que se haya producido una TORSADE DE POINTES.
-Por último, creo que la ausencia de espigas de MP no implica necesariamente una alteración del dispositivo; es posible que el MP este programado para disparar con frecuencias inferiores a la que presenta el paciente.
RESUMEN DE LOS HALLAZGOS:
Fibrilación auricular + BAV completo con escape alto (idionodal) + Bloqueo bifascicular (BCRD+HBAI) + QT largo adquirido (con posible episodio previo de TORSADE DE POINTES)
Espero con ansias los comentarios de los demás compañeros y la resolución de Javier! Saludos!!!
Conclusión: AC por FA a 54x´. con RR regulares sugestivo de Bloqueo AV completo Ausencia de de estimulación del MP( probable VVI) por mala colocacion del electrodo en VD ( r positiva ). Creo que precisa una recolocación del electrodo
Actividad auricular en FA. Ritmo ideoventricular regular a 51 lpm con QRS ancho y morfología de BRD con eje muy izquierdo. Alteración de la repolarización con marcada prolongación y “dispersión” del QT.
Conclusión: FA bloqueada con escape ventricular izquierdo del fascículo posterior y marcada prolongación y “dispersión” del QT. El MP no está estimulando, es posible que tenga programada una histéresis a 50 lpm.
Ritmo: actividad auricular caótica, ausencia de onda P, con presencia de ondas" f ". Actividad ventricular regular, a 50 lpm, disociada de la acividad auricular.
QRS 140 ms, con morfología de BRCD. EEM a <-45º, probable HVD.
Alteraciones de la repolarización 2rias al trastorno de la condducción.
QT: 600 ms. QTc: 548 ms (Bazett).
En suma: FA, BAV completo, BCRD, HBAI, HVD, QTc prolongado.
Interpretación: Marcapasos disfuncionante (a menos que el intervalo de frecuencia mínima programado sea >1200 ms, lo cual sería raro). La causa de disfunción podría ser el agotamiento de la batería, lo cual ocurre generalmente luego de 10 años de implantado.
El paciente es portador de un trastorno difuso y severo de la conducción eléctrica, que seguramente fue el que motivó la colocación del MP en primer lugar.
El QT prolongado podría ser causado por fármacos o disionías.
Pienso que el episodio de "mareo" pueda corresponder a bajo gasto cardíaco por BAV completo (síndrome de Stokes-Adams).
Saludos!
1- El QRS no es tan ancho.
2- La frecuencia cardíaca no es tan lenta.
3- La morfología del QRS no es tan aberrante.
-ritmo no sinusal regular a 50lpm con linea de base ondulante compatible con fibrilación auricular .
-eje izdo (HAI) y morfologia de BCRDHH : bloqueo bifascicular.
-ondas t negativas de V1 a V6 ( que podrían corresponder con fenómeno de memoria eléctrica en portador de marcapasos / taquiarritmia).
-Qtc: 550ms
-en resumen :
-Fibrilación auricular de base , con ritmo de escape de la unión y morfología de bloqueo bifascicular en paciente portador de marcapasos probablemente inhibido por la frecuencia de escape ( fenómeno de histéresis), con alargamiento del QT
. ( no me queda claro si al final es un hombre o una mujer :))
-Plan:
-Mareo-presincope en paciente con QT largo pensar en causas extrínsecas a esta edad ( no congénitas) , como no tiene una superbradicardia , lo normal es que sea por la asociación de fármacos y que haya tenido algún episodio de" torsade de pointes"
-para saber si le funciona el marcapasos , hacer el test del imán y luego además ponerlo a una frecuencia de unos 80-100 lpm con el programador para inhibir la posibilidad de que haga más episodios.
-por supuesto monitorizar, analitica con iones y reprogramar ese marcapasos para que vaya mas rapidíto, y no se inhiba por la frecuencia del ritmo de escape.
-HISTÉRESIS: retraso en el comienzo de la activación ventricular para que la contracción sea más fisiológica ( hay una sesión de marcapasos colgada en cardioteca donde lo explica mejor), el marcapasos "oye" que hay contracción fisiológica del propio corazón y aunque sea más lenta de la de su programación basal ,se inhibe para que sea la propia del paciente y no la estimulada ( eso lo pueden programar a una frecuencia mas baja de los 60lpm que tenemos habitualmente en mente )
-MEMORIA ELECTRICA: concepto descrito por M Rosenbaum, para definir los cambios electrocardiográficos en la repolarización ventricular que se producían tras el cese de una activación ventricular anormal ( son alteraciones persistentes en la onda T y que llevan en ocasiones a confusión con ondas t isquémicas), pueden aparecer tras estimulación de marcapasos , preexcitación ventricular intermitente, postaquicardias…).
Bueno seguro que Javier lo explica mejor o alguno de los compis cardiólogos del foro.
1. Enhorabuena Javier por el trabajo docente que haces
2. Alucinado estoy con el interés que mostráis y la capacidad de interpretación / diagnóstico de los compañeros no especialistas...lo que me lleva de nuevo al punto 1 (fenómeno de reentrada
ritmo regular a unos 54 lpm, eje desviado a la izquierda.
No veo ondas Ps, tampoco veo espigas de marcapasos, por lo que el ritmo será ventricular o de la unión, quiero decir que no viene ni del marcapasos ni de un foco auricular porque no veo P (estará en FA) ni espiga.
QRS ancho, con morfología de HBAI y BRD, inversión de la onda T en todas las precordiales (especialmente profundas y largas en V2-V4), en II y aVF son isodifásicas, QTc si lo cojo en V3 me sale QTc 800 aprox (no se si esas T tan grandes serían valorables), en II unos 520. es decir QTc alargado.
Pediría iones y los fármacos que toma, por lo que cuenta el paciente y el QT los síntomas podrían deberse a rachas de TV pleomorfica (torsades de pointes), probablemente el QT esté alargados por los fármacos: antidepresivo tricíclico + ATB (seguro que primero se llevó un macrólido y ahora una quinolona)
Un saludo!
- Ritmo. FA rítmica y lenta, luego bloqueada. A algo más de 50 latidos por minutos No se ve actividad del marcapasos. Como la frecuencia cardiaca está por encima de 50 lpm existe muchas probabilidades de que el marcapasos funcione bien, pero esté programado para saltar cuando la FC baje de 50 lpm.
- Un eje izquierdo como corresponde a un HAI, además tiene un BRD.
- Los voltajes de los QRS son normales.
- La repolarización muestra unas T negativas gigantes que forman un QT largo gigantesco. La medición del QT debe de ser lo que tiene un índice kappa menor entre dos cardiólogos... Incluso diría que el mismo cardiólogo si coge el mismo ECG dos veces no le saldrá el mismo valor. En fin, a mi me da 0,64, como veis en la imagen que os he subido.
Un respiro y seguimos
¿Y qué pasa para que no amanezca? Lo que veis en esta imagen. Algún latido, habitualmente extrasístole, se adelanta, como la flecha verde, se acerca temerosamente a la onda T que es un período vulnerable. Pero de repente hay otro como el señalado con la flecha azul que se ha adelantado aún más y voila. La torsada al canto. Y entonces muerte o susto (como el que trajo a este paciente al hospital).
¿Y esto cómo se trata? Este paciente trae el mejor tratamiento incorporado. Esto se trata dando FC. Con lo que tengáis a mano. Isoprenalina, ventolin, lo que sea... hasta que alguien sea capaz de poner un marcapasos transitorio para subir la frecuencia a 90-100 lpm. En este paciente simplemente avisad al cardiólogo para que suba la frecuencia cardiaca de su marcapasos.
Aaaahhh y por favor, que nadie le ponga amiodarona a esta taquicardia!!!!!
Y ahora vamos con vuestros comentarios para mejorar, ya sabéis:
-"¡Que alguien arregle ese marcapasos!""Disfuncion de marcapasos " Ya he explicado que el marcapasos no funciona mal, simplemente estaba bien programado para que no salte por encima de 50 lpm.
-" Ausencia de de estimulación del MP( probable VVI) por mala colocacion del electrodo en VD ( r positiva ). Creo que precisa una recolocación del electrodo" Si el mp estuviera estimulando y produciendo un BRD tendríamos que ver las espigas de estimulación y no las vemos. Luego no está estimulando, como he explicado probablemente porque está programado para saltar a FC más baja.
-"Hay alguna onda P suelta por ahí lo que indica que existe un bloqueo AV completo" Yo esas ondas P no las veo
-"histéresis" En román paladino: es esperar a una frecuencia muy baja para estimular pero cuando salta lo hace a más frecuencia. Me explico. Puedo tener un paciente que en general no me interese estimular porque siempre está cerca de la bradicardia pero a veces hace unas bradicardias importante. Le puedo poner el mp que no estimule hasta que llegue a los 40 lpm, pero que cuando baje de 40 en vez de estimular a 40 estimule a 50-60 lpm, hasta que el paciente recupere la FC. No sé si me explicado.
-" Marcapasos disfuncionante (a menos que el intervalo de frecuencia mínima programado sea >1200 ms, lo cual sería raro)" No es nada raro.
-"no me queda claro si al final es un hombre o una mujer " Ni a mí. Para mi los pacientes no tienen sexo.
-"para saber si le funciona el marcapasos , hacer el test del imán y luego además ponerlo a una frecuencia de unos 80-100 lpm con el programador para inhibir la posibilidad de que haga más episodios." Guay
-"MEMORIA ELECTRICA" La memoria eléctrica siempre es un diagnóstico de exclusión y nunca produce unos QTc tan descomunales y menos después de un síncope.
Bueno, creo que ya está.
¿Alguna duda más?
@HiguerasJavier
Queda claro que pacientes con MP pueden sincoparse aunque el aparato funcione bien...e incluso por problemas eléctricos. Estos cacharros son para lo que son (aunque curiosamente en este/a señor/a resulta también el tto ideal)
Por cierto, ya tenéis un nuevo consejo sobre ECG en http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.html?view=entry&id=114
Buen fin de semana
GRACIAS!
No cuento esto para "dar pena", es que no se trabaja igual ni con los mismos recursos en todas partes, y eso nos obliga a los batallones de primera línea a estar bien formados…y para eso estás TU , GRACIAS .
Allá voy:
-"¿con MP pueden producirse TV?'" Claro. El MP es un aparato antibradicardia. No salta nunca ni trata en caso de TV/FV. Solo "trabaja" cuando detecta una bradicardia.
-" el límite para la histéresis cuál es?" No sé si hay, pero nunca se programa por debajo de 40 lpm, porque eso podría producir síntomas.
-"O ante la duda debo de poner el imán para comprobar el funcionamiento del Mp" Esto no suele fallar.
-"¿a qué se deben las ondas T negativas que se observan aquí? ¿Son consecuencia de los fármacos o de la memoria electrica?" No tengo ni idea. Memoria eléctrica no son, porque aparecen en pacientes sin bloqueo de rama, sin marcapasos, por lo que yo no creo que sean... Pero por qué T negativas,... ni idea. Si alguien lo sabe que lo escriba.
-"y eso nos obliga a los batallones de primera línea a estar bien formados…y para eso estás TU , GRACIAS ." Una vez más me sacas los colores. Encantado de contribuir en la formación en una modesta porción de tu conocimiento... Tienes razón que cuánto menos recursos cuenta un hospital, una guardia... más formación general requiere el batallón de infantería que se enfrenta al enemigo. Pero no olvides que la guerra la allanan los portaviones, y los cazas... pero las ganan los ejércitos de a pie... Un abrazo