Paciente varón de 22 años. Deportista de élite. Antecedente de pericarditis hace 4 años. Tuvo un cuadro de malestar general hace 3 días por lo que acudió a la Urgencia, desde donde le derivan de nuevo a la consulta de cardiología.
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-Ritmo sinusal a 60lpm, eje 60º, pr. 0,12. qrs estrecho.
-elevacion del ST de aprox 0,5mm ( o menos) en ll,lll y avf y de unos 1,5mm en v2 y de 0,5 mm de v3 a v6 .( lo daría como normal)
-yo no veo descenso del PR ( cojo un papel y lo mido en relación con la linea isoeléctrica entre RR, y no respecto al ST).
-yo lo daría por ecg dentro de la normalidad.
Si el paciente se encuentró mal será por otra cosa no por su ecg., no se puede diagnosticar una pericardítis sin dolor torácico….como una artritis sin dolor en una articulación….al menos eso creo yo.
-me faltaba describir el QT q es normal y respecto a esa mínima elevación del st en cara inferior y anterolateral ( se ve la onda j en v4 claramente), entraría en el patrón de repolarización precoz tipo 2.
Ritmo sinusal, con una fc de 60lat /min, pr de 140 ms no infradesnivelado, eje en +60, sin alteración de la conducción Iv, bena progresión de Ritmo De V1 a V6, han signos de HVI ni preexitacion. Se observa suprasupravel del ST con concavidad superior de 1.0 mm en DII, DIII Y AVF y de 1.5 mm de V3 a V6 sin alteraciones de la onda T, con un Qtc de 440 ms . Por lo antes dicho y por el antecedentes previos del pte (espero que ello no sea un sesgo para la interpretación diagnóstica) cabe pensar en un probable cuadro de pericarditis en evolución (es factible que no se observe infra del PR puesto que este fenómeno se observa dentro de las 1ras 24hs, osea un signo temprano del cuadro agudo). No interpreto cuadro coronario puesto que ni la clínica actual ni el contexto personal de dicho pte permiten sospecharlo. Luego del análisis del dr higuera y el resto de los análisis de los colegas tengo algunas preguntas al respecto.
-Ritmo sinusal a 60 lpm.Eje normal. QRS estrecho. Regular.Relación Aurículas y ventrículos normal.Repolarización: elevación de 1 mm de punto J y ST de V3 a V6, y de 0.5 mm en II, III y aVF. QT 440 msec.--> Patrón de repolarización precoz(de tipo 2)(derivaciones inferiores o inferolaterales).Riesgo arrítmico intermedio.
Tiene el antecedente de pericarditis pero en principio está curada si no ha habido recurrencia clínica(dolor). Asintomático.Habría que interrogar sobre antecedentes familiares de cardiopatía o muerte súbita, y episodios sincopales. Si es negativo: alta(los eventos arrítmicos son muy poco frecuentes en la repolarización precoz).
Actividad física como venía haciendo(durante el esfuerzo disminuirá el tono vagal).
Buena semana!
Ritmo: sinusal a 60 lpm aprox.
Onda P: normal.
PR: 160 ms.
QRS: 100 ms, EEM + 75º.
ST: supra ST cóncavo de 1mm en cara inferior y anterolateral. Infra ST de 1mm en AvR.
Onda T: normal.
QTc. 380 ms.
En suma: RS 60 cpm, sobre-elevación cóncava difusa del ST.
Interpretación: Mi planteo es que pueda corresponder a un ECG normal con "patrón masculino" (pequeño supra ST cóncavo, mas acentuado en V2).
Como diferenciales me plantearía:
1- Repolarización precoz.
2- Alteraciones de la repolarización secuelares a la pericarditis que tuvo hace 4 años.
3- Pericarditis aguda (pero falta la clínica, no hay descenso del PR).
Saludos!
RS a 60 lpm, eje 60º, PR 150mseg, QRS 80mseg. Elevación ST máxima de 1.5mm, difusa de morfología cóncava. Ondas T asimétricas y picudas en v2-v3.
Mi diagnóstico diferencial con esta descripción del ECG sería:
- Pericarditis aguda: Lo veo poco probable. No está taquicárdico (que es frecuente cuando hay una pericarditis, por el dolor), no veo claro descenso del PR ni ascenso en avR (hay ascenso del ST y puede dar la sensación pero creo que el PR está al nivel de la línea de base y es el ST lo que se desplaza). No hay o no se nos cuenta clara sintomatología de pericarditis pero un episodio previo sí podría ser algo a favor.
- Repolarización precoz. Se ve el empastamiento del QRS finalque se ve por ej en v4. No está taquicardico.
- ECG del deportista
Coincido con los comentarios previos: RS a 60 lpm, PR normal, QRS estrecho con eje normal, elevación cóncava ST en cara inferior y precordiales V3-V6 con elevación del punto J y permanencia de la positividad de las ondas T en en este paciente parece más probablemente una repolarización precoz.
El contexto clínico tampoco parece variar mucho la sospecha diagnóstica porque habrá que saber a qué responde ese "malestar general" de 3 días.
Y, aunque quizás no sea lo más relevante del registro, no hago más que pensar en las alteraciones de la onda P: bimodal en I, positiva en II y aVF (como en ritmo sinusal), aplanada en aVR y claramente positiva en V1 (justo al contrario de un ritmo sinusal). Así que esperaré a los siguientes comentarios.
RS a unos 60 lxm, con PR de duración normal con tendencia a la negatividad en II, V4 a V6. Conducción de duración normal, con QRS estrecho, Repolarización alterada en algunas derivaciones, en las que el PR parece descendido, en II, V4 a V6 con un suave ascenso de concavidad superior. QTc normal.
Dado la clínica que comenta de malestar general, que podría corresponder a una virasis respiratoria de unos días antes, y éste ECG que podría ser compatible con una pericarditis a pesar del leve ascenso del ST y sólo en cuatro derivaciones, cuando en la pericarditis suele ser más universal, y de que no refiere ningún tipo de dolor toracico, ni en la espalda ni en trapecios, ...con las alteraciones de la repolarización comentadas, el PR de tendencia negativa y la posible clínica respiratoria, me inclino por la pericarditis. En los atletas de élite suele haber alteraciones de la repolarización también, además de elevados voltajes de R, que no se dan aquí pero no se veria éste PR.
Ritmo sinusal a 65 lpm. Eje normal . QRS normal.
Crecimiento auricular (onda p ancha, plana en II y V1 , bimodal en I ,III ) .
Elevación del ST de concavidad superior en cara inferior y en precordiales izquierdas (V4-V6) Es más bien una elevación del punto J , tanto en la cara inferior como en precordiales izquierdas .
PR y QTc normales
Diagnostico diferencial :
-Patrón de repolarización precoz (lo más probable)
-Pericarditis (recidiva)
-Cambios electrocardiográficos relacionados con el entrenamiento (deportista de élite)
Por el contexto clínico , no creo que el ECG sea el responsable del malestar general sufrido hace unos 3 días .Aunque habría que investigar un poco más en qué ha consistido ese malestar general y en qué contexto se produjo (esfuerzo ?)
Probablemente lo derivaron a la consulta de cardiología por los hallazgos en el ECG y por su antecedente de pericarditis . Coincido con los comentarios previos a cerca de que es poco probable que sea una pericarditis aguda.
A mí también me llama especialmente la atención la morfología y el comportamiento de la onda P (crecimiento auricular ?)
Saludos
Ritmo sinusal a 63 lpm, eje normal. PR normal. QRS amplitud normal. QTc normal
Elevación cóncava del ST de V3 a V6 y en II III y avF.
se evidencia onda J derivadas laterales V3 a V6 (se ve muy claro en V4)
llama la atención la depresión del ST en aVR (hallazgo común en pericarditis)
No hay una depresión del PR evidente (aunque a veces no es tan evidente pero la hay).
por la onda J, la elevacion del ST concavo en laterales e inferiores, la falta de clínica (para pericarditis), paciente joven y atleta, el diagnóstico más probable es Síndrome de repolarización precoz (SRP)
SRP = inocuo?? No se sabe. desde el 2008 un estudio mostró mucha incidencia de TV o FV (muerte súbita) así que no parece ser tan inocuo, pero todavía se considera una asociación de bajo riesgo, hay falta de información y por eso no hay por el momento indicación de medidas en estos deportistas. y sigue siendo catalogada como Grupo 1 (es decir cambios comunes normales en atletas) de los cuales también pertenecen la bradicardia sinusal, bloqueo AV 1er grado, incluso wenckebach, repolarización precoz (con alta prevalencia) bloqueos incompletos de rama derecha y criterios de HVI no patologico)
En cuanto a pericarditis la clinica es fundamental, si se puede hacer dx de pericarditis sin dolor toracico pero es raro. hay que recordar que para dx pericarditis hay q tener 2 o mas de los siguientes: (dolor toracico, ECG de pericarditis, derrame o aumento de uno preexistente y roce pericardico).
Así que si podemos hacer dx por ej con ecg tipico de pericarditis y derrame, aunque es raro ya que en el estadío mas evidente de la pericarditis coincide con la fase mas sintomatica.
En resumen mi dx: sindrome de repolarización precoz en paciente atleta.
Catalogado como cambio normal y común (grupo 1)
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 60 lpm aproximadamente.
-Eje normal.
-Onda P de duración en el limite superior de la normalidad con voltajes normales.
-PR normal.
-QRS de caracteristicas normales.
-ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIÓN consistentes en un leve supradesnivel del ST de concavidad superior en derivaciones precordiales (V3-V6) y de cara inferior, e infradesnivel del ST en aVR. Las ondas T parecen ser normales, conservando la asimetria. Otro hallazgo en lo referente a la repolarización es la presencia de "notching" (evidente en V4) y "slurring" (mas evidente en V5-V6) [Notching=onda J; Slurring: empastamiento al final del QRS].
-QTc normal.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Por las caracteristicas del trazado, básicamente podemos pensar en dos diagnósticos diferenciales:
1) PERICARDITIS AGUDA: a pesar del supra-ST de concavidad superior y del antecedente de un episodio pasado, sin la presencia de dolor toracico creo que este diagnóstico pierde importancia.
2) REPOLARIZACIÓN PRECOZ: creo que este es el diagnostico mas probable en este caso. Tenemos el supra-ST mas el "notching" y el "slurring" caracteristicos de esta entidad, todo esto en ausencia de manifestaciones clinicas claras que podrian indicar otra cosa. Y por la distribución de las alteraciones de la repolarización, se trataría de una RP tipo 2 (inferolateral). Si el paciente no presenta antecedentes personales de síncope de causa desconocida o antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca (o arritmias malignas) no estaría indicado seguir estudiandolo (recientemente se ha relacionado la fibrilación ventricular idiopatica con la RP, pero creo que el manejo de los pacientes asintomaticos o sin atecedentes sigue siendo conservador).
Para estar mas seguros del diagnostico podemos repetir el ECG unos días después y ver si los cambios observados permanecen o han evolucionado. La persistencia de las alteraciones descriptas avalarian el diagnostico de repolarización precoz.
Quedo a la espera de la resoluciónde este caso mas que interesante!!! Saludos a todos!!!
-a ver , yo tengo claro q un paciente puede tener una pericarditis con al menos 2 de los criterios q menciona Jaime, pero en este chico en concreto, deduzco q no tiene roce ni derrame , ya que le explorarían antes de mandarle a la consulta de cardio , que me imagino fue superprefrente ( si lo ven en 3 días).
- si es un deportista de élite tendrá seguimiento medico y controles , valdría la pena comparar con ecg previos y por supuesto indagar mas claramente sobre los síntomas que presentó , ya que " mal estar general " es muy inespecífico.
- pero yo en la vida real, creo que si viene un chico joven con mal estar general igual ni se le hace un ecg, se le explora y si no se objetiva nada que indique q pueda tener una enfermedad cardiaca , o cualquier otra, lo normal es darle de alta y ver evolución. ( por eso ponía el ejemplo del dolor como síntoma que te orienta hacia un diagnóstico).
Ritmo sinusal a 60lpm
Onda p bifásica en D I, a 120 mseg en otras derivadas, con una melladura
Elevación cóncava de segmento ST con punto J elevado con notch
Conclusión
Crecimiento de aurícula izquierda
Patrón de repolarizacion precoz
Aquí va la descripción:
- Ritmo sinusal (onda P positiva en DI, DII y negativa -casi plana- en aVR) a 60 lpm,
- Eje normal (QRS positivo en DI, aVF y DII)
- Conducción normal (PR <200 ms y QRS <120 ms)
- Voltajes normales (si acaso onda P de baja amplitud)
- Repolarización: ST elevado cóncavo (en guirnalda) en DI, DII y V2-6 y mirádolo con cariño, mínima elevación de ST también en DIII y aVF -mucho cariño-. Hay descenso del ST en AVR, no del PR. Se ve en V4 y V5 lo que en mi época se llamaba notch y ahora onda J, pequeña muesca en la parte final del QRS (flecha azul).
Respiro y vamos con el Diagnóstico diferencial
Lo primero que hay que decir es que a menudo el ECG de la pericarditis es indistinguible del de la repolarización precoz (RP). Ambas cursan con un ECG con elevación de ST en “guirnalda” o cóncava universal, más menos descenso del ST en aVR. No obstante hay datos que acercan el diagnóstico a una u otra entidad.
1)La RP siempre se da en bradicardia. La pericarditis como buena inflamación que es lo normal es que se acompañe de una FC tendiendo a alta, que no tiene por qué ser taquicardia (FC>70 lpm). Si veo este tipo de repolarización en un paciente tendente a taquicardia es más probable que sea pericarditis. Si la veo en bradicardia es más probable la RP
2)La presencia de un descenso del segmento PR es típico de pericarditis y no así de RP.
3)La presencia de “un notch” (onda J) que es una muesca al final de la onda S es típico de RP.
4)La pericarditis es una inflamación, luego tiene que tener síntomas, sobre todo el dolor pleuropericárdico. Si el ECG está así y el paciente está asintomático, va a favor de la RP. Y es más, si un paciente tiene pericarditis y le estamos tratando, según se pasa la inflamación se tiene que normalizar el ECG (tras pasar por varias fases). Luego, aunque en una primera instancia nos pueda parecer que es una pericarditis porque cuente síntomas difícil de catalogar, y le tratemos con antinflamatorios, si el paciente se le pasa los síntomas y el ECG permanece igual, lo más probable es que hallamos diagnosticado de pericarditis algo que no lo era. Y lo que es peor, ese diagnóstico nuestro induce a error y si este paciente al que le hemos metido el miedo en el cuerpo vuelve a la urgencia por dolor torácico (real o sugestionado), sale constantemente diagnosticado de pericarditis. Yo tuve a un paciente al que se le había acusado injustamente de haber padecido 8 pericarditis en un año…
5)La pericarditis, como inflamación que es suele tener signos analíticos y exploratorios de inflamación. Leucocitosis, PCR aumentada, roce en la auscultación. La RP no tiene estos signos asociados
Bien, nuestro paciente está asintomático cuando se le hace este ECG, no tiene descenso de PR, tiene noch (flecha azul), está bradicárdico, por lo que podemos asegurar que no ha tenido una pericarditis y afirmar con poco margen de error que hace cuatro años tampoco la padeció. Tiene RP precoz en el ECG, que se le corregirá cuando deje de ser tan joven y tan entrenado. Y fijaros si tiene trascendencia: un más que probable mal diagnóstico hace 4 años, ha sido lo que más ha producido que mucho de vosotros haya catalogado de pericarditis este otro ECG. Porque todos sabemos que un paciente que ha presentado una pericarditis tiene más riesgo de padecer otra... El problema es que este paciente casi seguro que fue por algo similar a esto y se le diagnosticó de pericarditis, y ahora cada vez que alguien le hace un ECG le volvemos a acusar de lo mismo...
Un respiro y vamos a vuestros comentarios.
-"Y aquí tambien me planteo una pregunta como valorarais el descensoPR, frente a una segmento ST que tiende a estar ligeramente elevado." Se compara con el segmento basal, es decir el segmento que va desde el final de la onda T al principio de la onda P.
-"Si el paciente se encuentró mal será por otra cosa no por su ecg., no se puede diagnosticar una pericardítis sin dolor torácico….como una artritis sin dolor en una articulación….al menos eso creo yo." Amén, Cristina. Totalmente de acuerdo.
-"Y, aunque quizás no sea lo más relevante del registro, no hago más que pensar en las alteraciones de la onda P: bimodal en I, positiva en II y aVF (como en ritmo sinusal), aplanada en aVR y claramente positiva en V1 (justo al contrario de un ritmo sinusal). " No tengo mucha explicación a esto. Quizá unos buenos pectorales que tenía el tipo (más que muchas top-model ;-) o problema de realización del ECG. Lo típico de los deportistas es más una onda P prominente que pequeña (os dejo link de la española con una revisión de las alteraciones electrocardiográficas del deportista: http://www.revespcardiol.org/es/el-corazon-del-deportista-hallazgos/articulo/279/). En deportistas es típico el marcapasos migratorio y ritmos de focos similares a sinusales, pero creo que es un poco cogido por los pelos...
-"Crecimiento de aurícula izquierda" Crecimiento auricular izquierdo con una onda P sin componente negativo en V1 no es típico. Fíjate en el mensaje de mi blog de hace una semana http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.html?view=entry&id=93
-"es Síndrome de repolarización precoz (SRP)
SRP = inocuo?? No se sabe. desde el 2008 un estudio mostró mucha incidencia de TV o FV (muerte súbita) así que no parece ser tan inocuo, pero todavía se considera una asociación de bajo riesgo, hay falta de información y por eso no hay por el momento indicación de medidas en estos deportistas" Creo que conviene no exagerar. Es verdad que se está investigando para ver si esto es tan inocuo como corresponde, pero hay muchos sesgos... De momento yo no me atrevería a decir mucho sobre este tema, porque la RP es muy frecuente y podemos asustar a mucha gente. Hoy por hoy, la RP es signo de entrenamiento y juventud...
Y nada más, chicos. Contadme las dudas que os haya dejado este caso.
@Higueras Javier @cardioteca
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