¿Qué les espera a los pacientes cuando se agota la batería de su desfibrilador? Incidencia de arritmias tras el recambio del generador
Comentario del Autor: Dr. Adolfo Fontenla
El papel de los desfibriladores automáticos implantables (DAI) en la prevención de muerte súbita en determinados pacientes es incuestionable a día de hoy gracias al gran número de ensayos clínicos que se han ido publicando al respecto en los últimos 20 años. Debido a ello, su uso está ampliamente extendido en la práctica clínica y el número de implantes es creciente en los países de nuestro entorno.
La indicación de un DAI se realiza habitualmente en consenso entre el cardiólogo clínico, el electrofisiólogo, y por supuesto, el paciente, a quien se le explican los beneficios y los pormenores del dispositivo antes de tomar finalmente una decisión. No obstante, es llamativo que aunque casi una tercera parte de los implantes que DAI que se realizan en nuestro medio son recambios de generador, se presta mucha menor atención a este proceso clínico.
Cuando el dispositivo de un paciente llega al final de su vida útil, habitualmente el paciente es remitido para realizar un recambio del sistema de forma semiautomática. No se suele contactar con el cardiólogo clínico responsable del paciente ni se realiza una reevaluación de la situación clínica del mismo, que incluya una nueva valoración de sus expectativas con respecto a la posibilidad de una muerte súbita. De forma análoga, son escasas las publicaciones dirigidas a conocer las características clínicas y el riesgo arrítmico de los pacientes a los que se realiza un recambio de generador, no existiendo hasta la fecha ninguna publicación que estudie esta población en nuestro medio.
El presente trabajo es un subestudio del Registro multicéntrico Umbrella (“Incidencia de arritmias en la población española con un DAI Medtronic”) desarrollado dentro de la “Plataforma de cooperación científica (SCOOP)" promocionada por la compañía Medtronic. En él se incluyeron a 354 pacientes sometidos a recambio de generador y se realizó un seguimiento medio de dos años. Se analizó la incidencia de arritmias registrada mediante el seguimiento remoto de los dispositivos de forma ciega por un comité de seis expertos. Durante el seguimiento, el 20% de los pacientes tuvieron arritmias ventriculares sostenidas y únicamente el 2,3% tuvieron descargas inapropiadas.
Los factores que se asociaron en un análisis multivariado a la aparición de arritmias ventriculares durante el seguimiento fueron la presencia de cardiopatía estructural (frente a cardiopatías monogénicas como el Síndrome de Brugada o el Síndrome de QT largo), el sexo masculino, la insuficiencia cardiaca y la ausencia de terapia de resincronización. Como se ha descrito en trabajos previos, en nuestro estudio la ausencia de terapias apropiadas antes de recambio de generador no es un factor protector frente a la aparición de arritmias ventriculares con el nuevo dispositivo.
La supervivencia de los pacientes al periodo de vida útil de un primer DAI (entre 5 y 6 años aproximadamente), selecciona de forma “natural” a esta población de pacientes, siendo no solo más mayores, sino también esencialmente distintos como población a los pacientes en los que se hace el primoimplante. El papel de la resincronización como antiarrítmico en los pacientes con DAI, controvertido hasta el momento en la literatura, parece claro después de un recambio, al tratarse de una población con mayor proporción de respondedores a la terapia.
También es llamativa la incidencia considerablemente baja de descargas inapropiadas, que se debe probablemente a que en el momento del recambio ya se han realizado cambios en el tratamiento médico y en la programación dirigidos a prevenir este tipo de episodios.
El trabajo publicado trata por tanto de destacar la situación clínica y la incidencia de arritmias ventriculares de los pacientes sometidos a un recambio del generador de DAI en nuestro medio, con el fin de ayudar en la toma de decisiones relacionada con el recambio de este tipo de dispositivos.
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Sobre el Autor
Adolfo Fontenla es licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid (UCM), y realizó la especialidad de Cardiología en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Durante su formación en las Unidades de Arritmias del Hospital 12 de Octubre y del Centro Médico Universitario de Leiden (Países Bajos), obtuvo el Master en Electrofisiología Cardiaca Clínica de la UCM y participó en el programa europeo de formación en electrofisiología: “Meet the Masters Fellow Program” dirigido por el Dr. P. Brugada. En 2011 obtuvo las acreditaciones en “Invasive Electrophysiology” y en “Interventional Cardiac Pacing” de la European Heart Rhythm Association siendo en la actualidad miembro del Comité de Acreditación de la misma. Ha compaginado siempre su actividad asistencial con la investigación, obteniendo el Diploma de Estudios Avanzados (UCM) y el Diploma de Experto en Estadística aplicada a las Ciencias de la Salud (UNED). Ha publicado diversas comunicaciones en revistas y congresos, donde ha recibido varios premios. Actualmente investiga sobre el papel del desfibrilador en el diagnóstico y tratamiento de las arritmias auriculares para su tesis doctoral. Tras una formación específica en Leiden y en Hamburgo (Alemania) ha iniciado en colaboración con Nefrología, la terapia de denervación renal en el Hospital 12 de Octubre, donde trabaja actualmente como electrofisiólogo clínico.
