La elevación de troponina I tras cirugía no cardiaca se asocia con aumento de la mortalidad a corto plazo
Se ha publicado recientemente on line en Circulation este estudio observacional que pretende determinar el valor pronóstico de los biomarcadores de necrosis miocárdica tras la cirugía no cardiaca. Los autores concluyen que la elevación postquirúrgica de troponina I es un predictor independiente de la mortalidad a los 30 días de la intervención.
Usando la última definición de infarto de miocardio, la incidencia de infarto tras cirugía no cardiaca se estima en torno a un 5%. Se cree que el riego de complicaciones y de muerte está aumentado en pacientes postquirúrgicos que presentan una mínima elevación de troponina, incluso aunque estén asintomáticos y no se objetiven otras evidencias de isquemia. El propósito de este estudio fue determinar el valor pronóstico de la elevación de marcadores de necrosis miocárdica tras una cirugía no cardiaca, estableciendo su asociación con la mortalidad a los 30 días de la intervención. Para ello se, incluyó a pacientes con edad ≥ 60 años sometidos a cirugía no cardiaca de intermedio o alto riesgo bajo anestesia general o espinal, la hospitalización estimada debía ser superior a 24 horas. Se realizaron mediciones de troponina I en los tres días posteriores a la intervención. Se definió como daño o “insulto” miocárdico un nivel de troponina I >0,06 mcg/L. Se realizaron mediciones analíticas en 1.627 pacientes, en el 19,4% se objetivó elevación de troponina I en al menos una determinación. De ellos, sólo el 3,2% sufrió angina y sólo el 9,5% presentó cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia. Los pacientes con elevación de marcadores precisaron estancias hospitalarias más prolongadas (mediana de 10 días Vs. 5 días p<0,01). El tratamiento se dejó a cargo de los médicos a cargo del paciente, si bien se consultó a un cardiólogo en el 34,9% de los pacientes con elevación de troponina. En el 60,9% de estos pacientes no se realizó ninguna intervención adicional, en el 39% se modificó el tratamiento médico y en el 6,4% se realizó una coronariografía. Sólo en cuatro pacientes se realizó angioplastia, mientras que uno fue derivado a cirugía de revascularización coronaria. 10 de los 1.627 pacientes (0,6%) cumplieron criterios de infarto de miocardio postoperatorio. Se objetivó que la elevación de troponina es un predictor independiente de mortalidad a los 30 días de la intervención. La asociación con el riesgo se correlacionó con el grado de elevación de troponina (RR 2,4 para una Tn I 0,07-0,59 mcg/L, CI 95% 1,3-4,2 p<0,01; y RR de 4,2, para una Tn≥0,6mcg/L, CI 95% 2,1-8,6 p<0,01) y fue independiente de factores preoperatorios que se conoce están asociados con la mortalidad postoperatoria. Los autores sugieren que la determinación de troponina en el postoperatorio puede ser un método factible y sencillo para la estratificación del riesgo postquirúrgico. Este estudio presenta algunas limitaciones, las principales se derivan de que sólo se realizaron las determinaciones analíticas en el 73,4% de los 2.216 pacientes que hubieran cumplido criterios de inclusión. Pese a este sesgo, la mortalidad objetivada en los que no se sometieron a controles analíticos es similar a la de los pacientes estudiados. Por otra parte, desconocemos si algún paciente podría presentar elevación prequirúrugica de marcadores. En cualquier caso, y pese a estas limitaciones, los resultados del presente estudio concuerdan con los arrojados por metaanálisis y estudios previos. Así, en el recientemente publicado estudio VISION se incluyeron a más de 15.000 pacientes mayores de 45 años sometidos a cirugía no cardiaca. En él la elevación de Troponina T se asoció con la mortalidad a los 30 días en una magnitud similar al estudio que presentamos. Para concluir, debemos reseñar que aunque la elevación de marcadores de necrosis miocárdica permite identificar a pacientes de mayor riesgo, seguimos desconociendo con exactitud los mecanismos fisiopatológicos que conducen a este daño miocárdico. Son precisos nuevos estudios que intenten dilucidar estos mecanismos y que esclarezcan si el tratamiento de estos pacientes es realmente capaz de mejorar el pronóstico de los mismos.
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