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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G3

Lo que aportan los registros y las series de centros españoles frente a los ensayos: pacientes más mayores, más comorbilidad y seguimiento más largo.

Lo que muestran los registros y los estudios observacionales sobre cuántos tienen hipertensión, cuántos la controlan y qué pasa en la consulta, primero en España. Cada uno, con su población, sus definiciones y su año. Los estudios aleatorizados están en G2 · el mapa de los estudios clínicos, y las cifras de España, resumidas, en H2 · La hipertensión arterial en España, en cifras.

37,5%Resistentes en la consulta · 8.295 pacientestenía la presión normal en la MAPA: resistencia de bata blancaEl 62,5%, resistente verdadera. Registro español de MAPA, 2011.31,1%Controlados en la consulta · 14.840 tratadosseguía con la presión alta en la MAPA de 24 horas4.608 pacientes, casi siempre por la presión de la noche. Registro español de MAPA, 2014.41,4%No controlados en atención primaria · 2010salió de la consulta con un cambio de tratamientoFrente al 18,3% en 2002. Estudio PRESCAP.

Tres estudios españoles, cada uno con su definición: el registro español de MAPA (Hypertension 2011 y Eur Heart J 2014) y los estudios PRESCAP (J Hypertens 2014).

Además, 8 registros y estudios españoles más, 3 de Portugal, Francia e Italia y 4 grandes registros europeos e internacionales, cada uno con lo que midió, lo que encontró y lo que cambia en la consulta.

España

Qué midió

La relación de la presión en la consulta y en la MAPA de 24 horas con la mortalidad total y cardiovascular, en el registro de MAPA de la Sociedad Española de Hipertensión, con las muertes del Instituto Nacional de Estadística. Es el análisis rehecho del que se publicó en 2018, que sus autores retiraron en 2020; sobre la misma base se analizaron después la diabetes (2024) y los tipos de hipertensión enmascarada (2025).

Qué encontró

Con una mediana de 9,7 años murieron 7.174 pacientes (12,1%), 2.361 de causa cardiovascular (4,0%). Por cada desviación estándar más, la sistólica de 24 horas se asoció más a la muerte por cualquier causa (HR 1,41; IC 95% 1,36-1,47) que la de la consulta (1,18; 1,13-1,23), y la de la consulta casi dejó de asociarse al ajustar por la de 24 horas (1,04; 1,00-1,09); la sistólica nocturna fue la medida que más informaba del riesgo. Frente a la presión normal, la hipertensión enmascarada (HR 1,24; 1,12-1,37) y la mantenida (1,24; 1,15-1,32) se asociaron a más mortalidad, y la de bata blanca, no. Con diabetes, el riesgo fue mayor con cualquier cifra de presión, en la consulta y en la MAPA. En la hipertensión enmascarada, el riesgo dependió de la noche: la diurna aislada no se asoció a más mortalidad (HR 1,07; 0,80-1,43), y la nocturna aislada, sí (1,39; 1,19-1,63).

Qué cambia en la consulta

Son asociaciones de un estudio observacional. La guía ESC 2024 recomienda medir la presión fuera de la consulta para diagnosticar la hipertensión, porque detecta la de bata blanca y la enmascarada (clase I, nivel de evidencia B), y basar el diagnóstico en la MAPA o la AMPA cuando la presión de cribado es de 140-159/90-99 mmHg (clase I, nivel de evidencia B). Los umbrales de cada método, en H5 · el glosario de la hipertensión arterial.

Qué midió

Cuántos hipertensos tratados tienen hipertensión resistente en la consulta (140/90 mmHg o más con tres o más fármacos, uno de ellos diurético), cuántos la confirman en la MAPA y en qué se diferencian la resistencia verdadera y la de bata blanca.

Qué encontró

Cumplía los criterios en la consulta el 12,2% (8.295 de 68.045). Con la MAPA, el 62,5% tenía hipertensión resistente verdadera y el 37,5%, resistencia de bata blanca. Los resistentes verdaderos eran más jóvenes, más a menudo hombres, con más años de hipertensión y peor perfil de riesgo: más tabaco y diabetes, más lesión de órgano (hipertrofia del ventrículo izquierdo, función renal alterada y microalbuminuria) y más enfermedad cardiovascular, y más a menudo con un patrón elevador nocturno (22% frente a 18%).

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, la diferencia de perfil es débil y hace falta la MAPA para diagnosticarla bien. La guía ESC 2024 (tabla 10) pide confirmar fuera de la consulta, con AMPA o MAPA, que la presión no se controla, y descartar la seudorresistencia, también la falta de adherencia; debe considerarse comprobar la adherencia de forma objetiva (clase IIa, nivel de evidencia B) y enviar al paciente a un centro con experiencia (clase IIa, nivel de evidencia B). Paso a paso, en B7 · La hipertensión resistente, paso a paso.

Qué midió

Cuántos tratados con la presión controlada en la consulta (menos de 140/90 mmHg) siguen con la presión alta en la MAPA de 24 horas (130/80 mmHg o más), lo que el estudio llamó hipertensión enmascarada no controlada; cuántos hipertensos no bajan la presión de noche (los no descendedores, con una caída nocturna de la sistólica de menos del 10%), y qué riesgo tiene ese patrón.

Qué encontró

De 62.788 tratados, 14.840 estaban controlados en la consulta y, de ellos, 4.608 (31,1%) tenían alta la presión de 24 horas: más los hombres, los que estaban en el límite en la consulta (130-139/80-89 mmHg) y los de riesgo alto; se debía solo a la presión de la noche en el 24,3% de los casos y solo a la del día en el 12,9%. En 42.947 hipertensos, no bajaba la presión de noche el 41% de los no tratados y el 53% de los tratados, más con la edad, la obesidad, la diabetes y la enfermedad cardiovascular o renal, y sin relación con la hora de la toma de los fármacos. En 59.124 pacientes seguidos una mediana de 10 años, murieron más los que bajaban poco la presión de noche (HR 1,13; 1,06-1,20) y, sobre todo, los que la subían (1,41; 1,32-1,51), también sin la presión nocturna alta.

Qué cambia en la consulta

Son asociaciones de estudios observacionales. Según los autores del análisis de 2014, el control en la consulta no basta para saber si el tratamiento controla la presión, y la MAPA debería usarse más para confirmarlo, sobre todo con riesgo alto o con cifras en el límite. La guía ESC 2024 recomienda tomar la medicación a la hora más cómoda para el paciente (clase I, nivel de evidencia B); los estudios que compararon la noche con la mañana, en G2 · Mapa de los estudios clínicos.

Qué midió

Cuántos adultos tienen hipertensión (140/90 mmHg o más, o un antihipertensivo recetado), cuántos lo saben, cuántos se tratan y cuántos están controlados, dentro de un estudio nacional diseñado para la diabetes y los demás factores de riesgo.

Qué encontró

Hipertensión en el 42,6% de los adultos, más en los hombres (49,9%) que en las mujeres (37,1%), y en el 67,9% de los que tenían prediabetes y el 79,4% de los que tenían diabetes. Sin diagnosticar, el 37,4% (43,3% de los hombres y 31,5% de las mujeres). De los que la conocían, el 88,3% tomaba fármacos. La presión estaba bien controlada en el 30%, según el resumen, que no aclara si el porcentaje es de todos los hipertensos o de los tratados.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, una parte considerable de los hipertensos sigue sin diagnosticar y el control no ha mejorado. Las cifras de España, resumidas y con su fecha, en H2 · La hipertensión arterial en España, en cifras.

Qué midió

Cuántos hipertensos (140/90 mmHg o más, o un antihipertensivo) conocen su hipertensión, se tratan y están controlados, y cuántos de los que la conocen cumplen los demás objetivos: el peso, la sal, la diabetes, el colesterol LDL, el tabaco y la vacuna de la gripe.

Qué encontró

Hipertensión en el 33,3% (3.983 personas). La conocía el 59,4%; de ellos, se trataba el 78,8%, y de los tratados, el 48,5% estaba controlado: el 22,7% de todos los hipertensos. De los que la conocían, el 13,8% tenía un índice de masa corporal de menos de 25 kg/m², el 38,6% tomaba menos de 2,4 g de sodio al día y, de los que tenían el colesterol alto, el 38,1% estaba en su objetivo de LDL (menos de 115 mg/dL). Se había recetado un método para perder peso al 30,7% de los que tenían sobrepeso y se había ofrecido dejar de fumar al 17,4% de los que fumaban a diario.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, muchos objetivos cardiometabólicos se cumplen poco en un país con un sistema sanitario de acceso libre, y hay que insistir más en los demás factores de riesgo y en el consejo sobre los hábitos. Cada objetivo es el de su época: el de LDL era de menos de 115 mg/dL.

Qué midió

Cuántas personas de 35 a 74 años tienen cada factor de riesgo cardiovascular en diez comunidades autónomas, con medidas comparables, y, en un segundo análisis, cuántas de las que tienen hipertensión, diabetes o colesterol alto están tratadas y controladas según su riesgo coronario.

Qué encontró

Presión alta en el 47% de los hombres y el 39% de las mujeres, con poca variación entre comunidades. En el segundo análisis (27.903 personas), tomaba fármacos el 68% de los hombres y el 73% de las mujeres con hipertensión conocida, y tenía la presión controlada (menos de 140/90 mmHg) el 34% de los hombres y el 42% de las mujeres; los no controlados eran más cuanto mayor era el riesgo coronario.

Qué cambia en la consulta

Son datos de la primera década del siglo, con el control de entonces, menos de 140/90 mmHg. La prevalencia de hoy, en H2 · La hipertensión arterial en España, en cifras.

Qué midió

Cuántos hipertensos tratados en atención primaria tienen la presión en su objetivo (menos de 140/90 mmHg y, en la diabetes, la enfermedad renal crónica o la enfermedad cardiovascular, menos de 130/85 mmHg en 2002 y de 130/80 en 2006 y 2010) y con qué tratamiento.

Qué encontró

Estaba en su objetivo el 36,1% en 2002, el 41,4% en 2006 y el 46,3% en 2010. La monoterapia bajó del 56% al 44,4% y al 36,4%, y los tres o más fármacos subieron del 8,4% al 14,5% y al 19,5%. En 2010, con el solo criterio de menos de 140/90 mmHg, estaba controlado el 61,1%; el control fue mayor en las medidas de la tarde (50,4%) que en las de la mañana (45,1%), y en quienes habían tomado el tratamiento antes de la visita (47,9%) que en quienes no (30,5%).

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, la mejora puede deberse en parte al mayor uso de combinaciones. La guía ESC 2024 recomienda empezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada (clase I, nivel de evidencia B), en un solo comprimido (clase I, nivel de evidencia B); los estudios que lo sostienen, en G2 · Mapa de los estudios clínicos.

Qué midió

Cuántos hipertensos de atención primaria tienen hipertensión resistente, definida como presión no controlada pese a al menos tres fármacos, uno de ellos diurético, y cómo son.

Qué encontró

La cumplían 962 pacientes (7,4%): el 51%, mujeres, con una edad media de 68,8 años. Frente a los demás, más obesidad (55,2% frente a 38,6%), más diabetes (48,3% frente a 29,5%), más lesión de órgano (73,0% frente a 61,4%) y más enfermedad cardiovascular (46,7% frente a 26,8%).

Qué cambia en la consulta

La definición es la de la consulta, sin MAPA ni comprobación de la adherencia: es hipertensión resistente aparente, que la guía ESC 2024 pide confirmar fuera de la consulta (tabla 10). Paso a paso, en B7 · La hipertensión resistente, paso a paso.

Qué midió

Qué hace el médico de atención primaria cuando la presión de un hipertenso tratado no está en su objetivo: si cambia el tratamiento y cómo.

Qué encontró

Ante un paciente no controlado, el médico modificó el tratamiento en el 18,3% de los casos en 2002, en el 30,4% en 2006 y en el 41,4% en 2010. Lo más frecuente fue cambiar a otro fármaco en 2002 (47,0%) y añadir otro en 2006 y 2010 (46,3% y 55,6%). No cambiar nada se asoció a que el médico creyera la presión controlada, a que el paciente ya tomara una combinación y a que no tuviera otros factores de riesgo ni enfermedad cardiovascular.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, en casi el 60% de los no controlados no se hacía ningún cambio en 2010. La adherencia y la continuidad entre la consulta, la enfermería y la farmacia, en C8 · Adherencia y continuidad.

Qué midió

El perfil clínico, el tratamiento y el control (menos de 140/90 mmHg, el objetivo de la guía ESH/ESC 2013) de los hipertensos de la cohorte, al entrar en ella.

Qué encontró

Tenían hipertensión 3.860 de los 8.066 pacientes (48,0%): mayores que los demás (65,8 frente a 51,6 años), con más factores de riesgo, lesión de órgano y enfermedad cardiovascular. El 6,1% no tomaba ningún fármaco, el 38,8% tomaba uno, el 35,5% dos y el 19,6% tres o más. Estaba por debajo de 140/90 mmHg el 58,3%, más cuanto mayor era la edad y cuantos más fármacos tomaba, y menos con diabetes, obesidad, síndrome metabólico, albuminuria o presión de pulso alta.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, en torno a cuatro de cada diez no llegan al objetivo, y usar más combinaciones se asocia a un control mejor. El objetivo de la guía ESC 2024, una sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera (clase I, nivel de evidencia A), es más bajo que el de este estudio.

Qué midió

Cuántos adultos tienen hipertensión según se diagnostique desde 140/90 o desde 130/80 mmHg, cómo está su control y con qué enfermedades se asocia.

Qué encontró

Con el umbral de 140/90 mmHg, el 30,9% tenía hipertensión (32,9% de los hombres y 29,7% de las mujeres); con el de 130/80 mmHg, el 54,9% (63,2% y 49,3%). Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni enfermedad renal crónica, estaba por debajo de 130/80 mmHg el 60,5% de los hipertensos con el primer criterio y el 65,5% con el segundo; con ellas, el 70% y el 71%.

Qué cambia en la consulta

Enseña cuánto cambia la cifra al cambiar el umbral. La guía ESC 2024 mantiene la hipertensión en 140/90 mmHg o más y recomienda clasificar la presión como no elevada, elevada o hipertensión (clase I, nivel de evidencia B); la AHA/ACC 2025 llama estadio 1 a la de 130-139/80-89 mmHg. La equivalencia entre las clasificaciones, en H5 · el glosario de la hipertensión arterial.

Portugal, Francia e Italia

Qué midió

La prevalencia, el conocimiento, el tratamiento y el control de la hipertensión (140/90 mmHg o más en dos o tres medidas de observadores entrenados, o tratamiento) y el sodio en la orina de 24 horas, y cuánto cambiaron desde un estudio parecido de 2003.

Qué encontró

Hipertensión en el 42,2% (42,1% en 2003): el 6,8% por debajo de los 35 años, el 46,9% de 35 a 64 y el 74,9% por encima de 64. De los hipertensos, la conocía el 76,6%, se trataba el 74,9% y estaba controlado (menos de 140/90 mmHg) el 42,5%: 1,7, 1,9 y 3,8 veces más que en 2003. El sodio en la orina de 24 horas fue de 182,5 mmol al día, unos 10,7 g de sal, casi el doble de lo que recomienda la OMS. De la primera visita a la segunda, el control subió de media un 14,8%.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, la prevalencia no cambió en la década, el conocimiento, el tratamiento y el control mejoraron y la sal sigue alta. La guía ESC 2024 recomienda unos 2 g de sodio al día, unos 5 g de sal (clase I, nivel de evidencia A).

Qué midió

La prevalencia de la hipertensión (más de 140/90 mmHg o un antihipertensivo), su tratamiento, su control (menos de 140/90 mmHg) y la adherencia (más del 80% de los días del año con el fármaco), con la presión medida con un protocolo estandarizado y los fármacos de la base de datos sanitaria nacional.

Qué encontró

Hipertensión en el 31,3%. De los que la conocían, el 74,7% tomaba un antihipertensivo, y el 57,7% de ellos, de una sola familia. De todos los hipertensos, estaba controlado el 24,3%, y de los tratados, el 49,7%. El resumen da un 33,6% de adherentes sin aclarar si de los tratados o de los controlados.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, hacen falta medidas más eficaces para mejorar el tratamiento de la hipertensión en Francia. La adherencia y cómo comprobarla, en C8 · Adherencia y continuidad.

Qué midió

Cuántos hipertensos no seleccionados de atención primaria tienen aldosteronismo primario y de qué tipo, con el cribado por el cociente aldosterona/renina tras retirar los fármacos que interfieren, la confirmación con sobrecarga salina intravenosa o con captopril, el TC suprarrenal y el cateterismo de las venas suprarrenales. No tiene acrónimo: se nombra por su primer autor.

Qué encontró

De 1.672 hipertensos (569 recién diagnosticados y 1.103 ya diagnosticados), 99 (5,9%) tenían aldosteronismo primario; de los 91 con el tipo confirmado por cateterismo, 27 tenían un adenoma productor de aldosterona y 64, una hiperplasia suprarrenal bilateral. La prevalencia subió con la gravedad de la hipertensión, del 3,9% en el estadio 1 al 11,8% en el estadio 3, y los que tenían aldosteronismo tenían más lesión de órgano y más episodios cardiovasculares.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, a la mayoría de los hipertensos habría que hacerles el cribado. La guía ESC 2024 dice que debe considerarse el cribado del aldosteronismo primario con renina y aldosterona en todo adulto con hipertensión confirmada (clase IIa, nivel de evidencia B). Cómo se pide y qué lo altera, en H3 · Las causas de la hipertensión secundaria.

Grandes registros europeos e internacionales

Qué midió

Cuántos pacientes tratados por hipertensión en prevención primaria tienen la presión sin controlar, según las guías europeas de entonces, cuántos tienen hipertensión resistente aparente y qué se asocia a una y otra.

Qué encontró

Sin controlar, 2.691 pacientes (51,6%): más las mujeres (OR 2,29; IC 95% 1,93-2,73), con más índice de masa corporal y según el país. Con hipertensión resistente aparente, 749 (14,3%), más con más índice de masa corporal, con diabetes, con estatinas y con el ácido úrico más alto.

Qué cambia en la consulta

«Aparente» porque no se confirmó con MAPA ni se comprobó la adherencia, como pide la guía ESC 2024 para hablar de hipertensión resistente (tabla 10).

Qué midió

La prevalencia, el conocimiento, el tratamiento y el control de la hipertensión (tratamiento declarado o 140/90 mmHg o más de media en dos medidas con un aparato automático; control, menos de 140/90 mmHg) en países de renta alta, media y baja.

Qué encontró

Hipertensión en el 40,8%; la conocía el 46,5%; de ellos, se trataba el 87,5%, y de los tratados, el 32,5% estaba controlado. El 30,8% de los tratados tomaba dos o más familias de fármacos. El conocimiento y el tratamiento fueron más bajos en los países de renta baja.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, hay mucho margen para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión.

Qué midió

La presión de adultos captados de forma oportunista en 92 países durante mayo de 2019, con tres medidas si era posible (hipertensión, 140/90 mmHg o más de media en la segunda y la tercera, o tomar un antihipertensivo), sus hábitos y sus enfermedades.

Qué encontró

El 32,0% nunca se había medido la presión y el 34,0% tenía hipertensión: la conocía el 58,7% y tomaba fármacos el 54,7%. De los tratados, el 57,8% estaba por debajo de 140/90 mmHg y el 28,9% por debajo de 130/80; de todos los hipertensos, el 31,7% por debajo de 140/90. La mitad de los tratados tomaba un solo fármaco.

Qué cambia en la consulta

Es un cribado de quien quiso medirse, no un estudio representativo de la población: según sus autores, suple de forma provisional el cribado sistemático de la presión que falta en muchos países.

Qué midió

Cuánto aldosteronismo hay en cada categoría de presión (normal, estadio 1, estadio 2 e hipertensión resistente), con una sobrecarga oral de sodio en todos, tuvieran como tuvieran la aldosterona y la renina; aldosteronismo bioquímicamente evidente, una aldosterona en la orina de más de 12 µg en 24 horas con la renina suprimida. No tiene acrónimo: se nombra por su primer autor.

Qué encontró

Prevalencia ajustada de aldosteronismo bioquímicamente evidente: 11,3% con la presión normal, 15,7% en el estadio 1, 21,6% en el estadio 2 y 22,0% en la hipertensión resistente, con una producción de aldosterona independiente de la renina que crecía con la presión. El cociente aldosterona/renina tuvo poca sensibilidad y poco valor predictivo negativo para detectarlo.

Qué cambia en la consulta

Según sus autores, los umbrales son convencionales y su población puede no representar a la del país. El cribado y cómo se interpreta, en H3 · Las causas de la hipertensión secundaria; lo que aportan los fármacos nuevos que actúan sobre la aldosterona, en G5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión.

Cada estudio, con lo que llamó hipertensión, control y resistencia

Hipertensión. En los estudios de población, 140/90 mmHg o más en la consulta o tomar un antihipertensivo; SIMETAP-HTN la contó también desde 130/80 mmHg, y Monticone 2017 y Brown 2020 dividen la hipertensión en estadios. La guía ESC 2024 llama hipertensión a la de 140/90 mmHg o más y presión arterial elevada a la de 120-139/70-89 mmHg; las equivalencias, en H5 · el glosario.

Control. Casi todos lo midieron como menos de 140/90 mmHg en la consulta; PRESCAP pedía además menos de 130/80 mmHg (130/85 en 2002) en la diabetes, la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular, e IBERICAN usó el objetivo de la guía ESH/ESC 2013. El objetivo de la guía ESC 2024 es una sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera: un paciente «controlado» en estos estudios puede no estarlo con el objetivo de hoy. Y el control en la consulta no siempre es el de fuera de ella: en el registro español de MAPA, la hipertensión enmascarada no controlada se definió como menos de 140/90 mmHg en la consulta y 130/80 mmHg o más de media en 24 horas.

Hipertensión resistente. En el registro español de MAPA, en PRESCAP y en EURIKA, la de la consulta, con tres o más fármacos, uno de ellos diurético: es la «aparente». La guía ESC 2024 (tabla 10) la confirma fuera de la consulta y descarta antes la seudorresistencia, también la falta de adherencia; en el registro español de MAPA, el 37,5% de los resistentes en la consulta tenía la MAPA normal.

La noche. No descendedor, el que baja la sistólica de noche menos del 10% respecto al día; elevador, el que la sube.

Son estudios observacionales: muestran asociaciones, no causas, y quien recibe un tratamiento o llega a un objetivo suele ser distinto de quien no. Los estudios aleatorizados no se ponen aquí al lado de los registros: están, uno a uno, en G2 · el mapa de los estudios clínicos.

Cada estudio, en su resumen de PubMed con el PMID comprobado, el 25/10/2026, con su DOI comprobado en Crossref. La clase y el nivel de evidencia de cada recomendación de la guía ESC 2024 (McEvoy JW, et al. Eur Heart J 2024;45:3912-4018; PMID 39210715), de su registro en la guía interactiva de CardioTeca.

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