En pacientes intervenidos de cirugía coronaria, el uso de ácido tranexámico, frente a placebo, reduce el sangrado postoperatorio, el número de trasfusión de hemoderivados y el porcentaje de reintervenciones por hemorragia, pero produce un incremento del riesgo de convulsiones.
Las consecuencias del sangrado, la trasfusión de hemoderivados, y la reintervención por sangrado son algunas de las complicaciones más estudiadas en el campo del postoperatorio de cirugía cardiaca. Es bien conocido que el incremento del sangrado, la reoperación por sangrado, la anemia y el aumento de la trasfusión de hemoderivados se asocian independientemente con una peor evolución de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. La politrasfusión se asocia a un incremento del infarto perioperatorio, fracaso renal, estancia en UVI, infección de herida quirúrgica y edema de pulmón no cardiogénico (TRALI) entre otras complicaciones, pudiendo suponer incluso un aumento de la mortalidad perioperatoria. Por otro lado, es difícil la predicción del riesgo de sangrado de un paciente concreto (1), por lo que las medidas para la reducción del sangrado postoperatorio en cirugía cardiaca se pueden generalizar en su aplicación a todos los pacientes intervenidos. Además, el aumento de la trasfusión de hemoderivados en el postoperatorio inmediato se ha asociado con el aumento del cierre precoz de los injertos coronarios (2, 3) y con el infarto perioperatorio, pudiendo poner en riesgo el objetivo último de la cirugía coronaria, que es la revascularización eficaz de territorios isquémicos. La cirugía cardiaca se considera en general un procedimiento con alto riesgo de sangrado (4), por lo que actualmente se emplean de rutina fármacos antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico o el ácido épsilon-aminocaproico), por lo que este estudio podría aportar evidencia a favor de esta estrategia de prevención del sangrado postoperatorio. Es conocido que el ácido tranexámico preoperatorio disminuye los volúmenes de sangrado postoperatorios tras una cirugía de revascularización coronaria, pero su influencia en el pronóstico inmediato en cuanto a complicaciones perioperatorias y mortalidad es menos conocido. En contrapartida, la reducción del sangrado a través de la inhibición de la fibrinólisis podría, en teoría, suponer un incremento de la morbilidad de los pacientes a causa de efectos trombóticos (infarto, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal…). Debido al perfil protrombógeno de todos los fármacos antifibrinolíticos, los resultados de este estudio son importantes al aportar información a propósito de si pueden modificar favorablemente el curso postoperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización coronaria. Ensayos clínicos previos de la eficacia de otros fármacos antifibrinolíticos, como la aprotinina (5), encontraron un aumento de las complicaciones trombógenas, con aumento de la insuficiencia renal perioperatoria y mortalidad, lo que llevó a la suspensión del uso de este fármaco, el cual hasta entonces se consideraba muy eficaz para reducir el sangrado en el postoperatorio de cirugía cardiaca. En el estudio de Myles et al., publicado en el New England Journal of Medicine, los autores exponen los resultados del estudio ATACAS (Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery), un ensayo clínico multicéntrico, randomizado y cegado, del análisis de los efectos de la administración preoperatoria de ácido tranexámico en cuanto a la reducción del sangrado postoperatorio de los pacientes intervenidos de cirugía coronaria. El estudio incluyó a todo paciente intervenido de cirugía cardiaca en el que se le realizara alguna revascularización coronaria, incluyendo un grupo heterogéneo de pacientes con procedimientos mixtos, coronarios aislados e incluso coronarios sin circulación extracorpórea. En total, 4.662 pacientes fueron aleatorizados, asignándose la mitad al grupo de placebo y la otra mitad al grupo de ácido tranexámico, administrado inicialmente a dosis de 100 mg/kg. El método de aleatorización fue eficaz, consiguiendo dos grupos comparables en todas las características analizadas. Las conclusiones de los datos del estudio fueron:
- El uso de ácido tranexámico no produjo un aumento de los fenómenos trombóticos analizados. El riesgo de muerte, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, trombo embolismo pulmonar e isquemia mesentérica fueron equivalentes entre los grupos analizados. Este es un dato importante, ya que confirma la seguridad del uso de fármacos antifibrinolíticos en el postoperatorio de cirugía cardiaca a pesar de su potencial protrombógeno.
- El ácido tranexámico redujo eficazmente el volumen de sangrado, la necesidad de trasfusión de hemoderivados, el número de unidades trasfundidas y el riesgo de reintervención por sangrado.
- El ácido tranexámico se asoció a un aumento de las convulsiones postoperatorias (0,7% frente al 0,1%, p=0,002). Este hallazgo del aumento de convulsiones con el uso de tranexámico se ha repetido en múltiples estudios, y recientemente se ha publicado un metaanálisis confirmando que el ácido tranexámico produce un aumento de cuatro veces el riesgo de convulsiones postoperatorias (6). Un dato interesante del estudio es que a mitad del periodo de reclutamiento, se encontró en un subanálisis un aumento de la incidencia de convulsiones en el grupo de tratamiento con tranexámico, por lo que la dosis administrada se redujo a la mitad a partir del año 2012. La reducción de la dosis administrada de ácido tranexámico no supuso una menor incidencia de convulsiones que la dosis inicial de 100 mg/kg.
- Un porcentaje muy pequeño de los pacientes fueron revascularizados sin circulación extracorpórea. Este subgrupo de pacientes debe de ser analizado con cautela, debido a que por su menor riesgo de sangrado, así como un mayor potencial trombógeno al no existir la hemodilución de la circulación extracorpórea, los beneficios potenciales del tranexámico pueden ser menores, pudiendo incluso superar al riesgo trombótico. El pequeño tamaño muestral de pacientes revascularizados sin circulación extracorpórea no permite tomar conclusiones en cuanto a la recomendación del uso de ácido tranexámico en este estudio, precisándose estudios adicionales en este subgrupo de pacientes.
Para concluir, el uso de tranexámico puede ser eficaz en la cirugía de revascularización coronaria para reducir las necesidades transfusionales y reintervenciones por sangrado, sin conllevar por ello un aumento del riesgo de eventos trobógenos. La reducción del consumo de hemoderivados es fundamental, tanto por su asociación con una mayor morbimortalidad, como por la escasez de hemoderivados, precisándose una racionalización de su uso. En contrapartida, el uso de tranexámico se asocia a un incremento significativo del riesgo de convulsiones postoperatorias.
Referencias:
- Greiff G, Pleym H, Stenseth R, et al. Prediction of bleeding after cardiac surgery: comparison of model performances: a prospective observational study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(2):311-9.
- Spiess BD, Royston D, Levy JH, et al. Platelet transfusions during coronary artery bypass graft surgery are associated with serious adverse outcomes. Transfusion. 2004;44(8):1143-8.
- Engoren M, Schwann TA, Jewell E, et al. Is transfusion associated with graft occlusion after cardiac operations? Ann Thorac Surg. 2015;99(2):502-8.
- Stevens LM, Noiseux N, Prieto I, et al. Major transfusions remain frequent despite the generalized use of tranexamic acid: an audit of 3322 patients undergoing cardiac surgery. Transfusion. 2016;56(7):1857-65.
- Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C, et al. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. The New England journal of medicine. 2006;354(4):353-65.
- Takagi H, Ando T, Umemoto T, et al. Seizures associated with tranexamic acid for cardiac surgery: a meta-analysis of randomized and non-randomized studies. J Cardiovasc Surg (Torino). 2017.
- N Engl J Med. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery.
Comentario del Dr. José López Menéndez
Puesto actual de especialista en cirugía cardiaca en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Especialidad de Cirugía cardiaca en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Doctorado “cum laude” en Medicina y Cirugía por la Universidad de Oviedo. Cursando actualmente el Máster en Metodología de la investigación en Ciencias de la Salud. Máster “Innovations in cardiac surgery: Advances and minimally invasive therapeutics”. Licenciado en Medicina por la Universidad de Oviedo. Premio extraordinario fin de licenciatura. Actualmente vice-secretario de la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular. Miembro del Grupo de trabajo de Cirugía Coronaria de la SECTCV.
