Autores: Pablo González Alirangues, Pablo Escario Gómez, Nerea Prieto Domínguez, Oriol Martín Segarra
Antecedentes
Varón de 55 años con historia de alergia a penicilinas y derivados (con tolerancia comprobada a ceftriaxona), dislipemia y antecedente tabaquismo hasta el año 2023. Seguimiento en consultas de Cardiología por miocardiopatía dilatada de origen isquémico con disfunción sistólica ventricular izquierda severa. Debut en el año 2012 por IAMCEST anterolateral, con oclusión trombótica de la DA ostial tratada con tromboaspiración e implante de stent farmacoactivo. En ecocardiograma al alta se describía disfunción sistólica ventricular izquierda moderada por acinesia anteroseptoapical. Progresión de la disfunción ventricular en el seguimiento hasta alcanzar la severidad, con RMN cardíaca de marzo 2023 en la que se describe fracción de eyección del VI del 30%, secundaria a necrosis anteroapical extensa. En revisión de abril de 2023 refiere deterioro de clase funcional (NYHA II-III). Ingresa de forma programada en mayo para implante DAI St. Jude en prevención primaria, que se realiza sin complicaciones inmediatas. Seguimiento posterior en consultas de Arritmias, sin incidencias relevantes. Se encontraba en tratamiento con AAS, ramipril, bisoprolol, espironolactona, pantoprazol, atorvastatina/ezetimibe, y citalopram.
Enfermedad actual
El paciente consulta de madrugada en urgencias por cuadro de tiritona que se sigue posteriormente de varias descargas del DAI. Previamente no había percibido palpitaciones, dolor torácico ni otra clínica. Nunca había presentado descargas ni terapias del DAI. En la anamnesis refería que en los últimos 3-4 meses presentaba con frecuencia episodios de tiritona autolimitados, sin llegar a objetivarse fiebre termometrada hasta esa madrugada. Contaba también astenia de larga evolución, con empeoramiento en las semanas previas.
En el ECG a su llegada presentaba taquicardia sinusal a 123 lpm, con necrosis septal conocida e infradesnivelación submilimétrica del ST de V4 a V6. En la analítica presentaba marcada leucocitosis con desviación izquierda y elevación de la proteína C reactiva, con función renal e iones en rango y mínima elevación de troponina I. Se solicitó radiografía de tórax en la que, comparando con la previa disponible (de mayo 2023, tras implante del DAI), presentaba desplazamiento del electrodo del DAI, quedando en posición cercana al anillo tricúspide.
Se realizó interrogación urgente del DAI sin evidenciarse cambios bruscos en el umbral, impedancia o detección. En el registro de episodios presentaba tan solo un episodio de TVNS de 6 complejos (días antes) y un episodio interpretado como FV esa madrugada a la 01:42h, por sobredetección de ruido, tratado con 6 descargas a máxima energía. Se completó estudio con ecocardiograma urgente que mostraba VI dilatado con disfunción sistólica severa a expensas de necrosis anteroseptoapical conocida, sin otras alteraciones de la contractilidad segmentaria. En dicho estudio se visualizó imagen muy sugestiva de vegetación de unos 25 mm de longitud en su eje mayor que parecía estar adherida a la porción auricular del cable del DAI.
Con sospecha de endocarditis infecciosa asociada a cable de DAI se extrajeron hemocultivos, se inició antibioterapia empírica con daptomicina y gentamicina y se cursó ingreso en Cardiología con seguimiento por Infecciosas. El ecocardiograma transesofágico mostraba una imagen de 23 mm de longitud máxima sugestiva de vegetación asentada sobre el cable del DAI. En menos de 24h creció en los hemocultivos un staphylococcus coagulasa negativa sensible a meticilina, identificándose horas después como staphylococcus epidermidis. Tras valoración por Alergia (paciente alérgico a penicilinas y derivados) y según indicación de Infecciosas, se sustituyó daptomicina por cefazolina. Dos días después del ingreso se procedió a retirar el electrodo y el generador, sin incidencias, enviándose a cultivar todo el sistema y confirmándose posteriormente crecimiento de staphylococcus epidermidis en todos los componentes: zonas proximal y distal del electrodo, manguito externo del electrodo y generador del DAI. Tras ello, según indicación de Infecciosas, se suspendió gentamicina, quedando con monoterapia con cefazolina.
Desde el comienzo de la antibioterapia el paciente evolucionó favorablemente, con mejoría clínica, analítica y sin crecimiento del patógeno en los hemocultivos de control. Dada buena evolución, consensuado con Unidad de Infecciosas, se decidió alta hospitalaria con tratamiento antibiótico ambulatorio con dalbavancina intravenosa 1500mg cada 15 días (dos dosis administradas en hospital de día, en total 4 semanas de tratamiento), con control precoz en consulta y seguimiento estrecho ecocardiográfico.
JUICIO CLÍNICO
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