Finerenona en insuficiencia cardiaca con FEVI mejorada: ¿recuperación funcional o estado de riesgo crónico?

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada (HFimpEF) representa una entidad clínica cada vez más frecuente en la era de las terapias moduladoras del remodelado ventricular. Sin embargo, la “mejoría” de la FEVI no implica necesariamente una reversión completa del riesgo cardiovascular. Este subanálisis preespecificado del FINEARTS-HF explora por primera vez el impacto de finerenona en esta población específica y aporta hallazgos con implicaciones clínicas relevantes.

Diseño del estudio

Ensayo FINEARTS-HF: n=6001 pacientes con IC sintomática y FEVI ≥40%, randomizados a finerenona vs placebo.

Análisis preespecificado. Subgrupo HFimpEF: 273 pacientes con FEVI previa <40% y mejora posterior a ≥40%.

Mediana de seguimiento: 2,6 años.

Objetivo primario: Compuesto de muerte cardiovascular y episodios totales (primarios y recurrentes) de empeoramiento de la IC.

Resultados principales

-Los pacientes con HFimpEF presentaron mayor riesgo absoluto de eventos frente a aquellos con FEVI consistentemente ≥40% (21,4 vs 16,0 eventos/100 paciente-año), aunque esta diferencia no fue significativa tras ajuste multivariado.

- Finerenona redujo el riesgo del objetivo primario de forma consistente en ambos subgrupos:

• HFimpEF: HR 0,72 (IC95%: 0,43–1,20), reducción absoluta del riesgo 9,2 eventos/100 paciente-año.
• FEVI ≥40% persistente: HR 0,85 (IC95%: 0,75–0,97), reducción absoluta del riesgo 2,5 eventos/100 paciente-año.

- El beneficio fue independiente del estatus de HFimpEF (p de interacción = 0,36).

- Mayor incidencia de hipotensión con finerenona en HFimpEF, sin diferencias en eventos adversos graves.

Limitaciones

• HFimpEF solo representó el 5% de la cohorte.
• La definición de HFimpEF difiere ligeramente de la universal (no se exigió mejoría ≥10% en todos los casos).
• No se disponía de datos completos sobre la evolución de la FEVI durante el seguimiento ni sobre la etiología o tratamientos previos.

Relevancia clínica

Este análisis desafía la percepción de “resolución” asociada a la mejora de la FEVI. Lejos de implicar recuperación completa, el HFimpEF se comporta como una condición de riesgo persistente, en la que el remodelado adverso puede quedar silente pero no resuelto. La respuesta clínica a finerenona observada en este subgrupo reafirma que estos pacientes siguen necesitando terapia neurohormonal activa.

La mejora de la FEVI podría reflejar más un “estado inestable” que una verdadera recuperación, como ya sugerían estudios como TRED-HF. La acción antiinflamatoria y antifibrótica de finerenona puede ofrecer protección adicional frente a recaídas o eventos descompensatorios.

En este contexto, finerenona se posiciona como un agente eficaz también en HFimpEF. A pesar de que el análisis del subgrupo HFimpEF en el estudio FINEARTS-HF presentó un intervalo de confianza amplio (HR 0,72; IC95%: 0,43–1,20), la dirección del efecto sugiere un beneficio clínicamente relevante de la finerenona, con una reducción absoluta del riesgo incluso mayor que en el grupo con FEVI consistentemente preservada (9,2 vs 2,5 eventos por 100 paciente-año). La ausencia de significación estadística podría atribuirse al tamaño limitado del subgrupo y a la menor potencia estadística, más que a una falta de eficacia real. Además, la ausencia de interacción significativa con el efecto global del tratamiento (p de interacción = 0,36) refuerza la consistencia del beneficio observado. Es destacable que, pese al tamaño reducido del grupo HFimpEF, un análisis de sensibilidad que excluyó a los pacientes con una mejoría de FEVI inferior al 10% respaldó la solidez de los hallazgos. En este contexto, finerenona podría representar una estrategia muy razonable también en pacientes con HFimpEF, especialmente si presentan un riesgo basal elevado o comorbilidades asociadas como enfermedad renal o diabetes.

Mensajes clave

- HFimpEF no implica bajo riesgo: persiste una vulnerabilidad cardiovascular significativa.

- Finerenona reduce eventos cardiovasculares en HFimpEF de forma similar a pacientes con FEVI preservada, con reducción absoluta mayor debido al riesgo basal.

- La mejora de FEVI no debe llevar a suspender terapias neurohormonales de manera sistemática. En muchos casos han de mantenerse e incluso optimizarse

- Se necesita mayor investigación sobre el seguimiento longitudinal del HFimpEF y su respuesta a tratamientos combinados (finerenona + SGLT2i, por ejemplo).