Curso ECG: Taquicardia supraventricular por vía accesoria

Buenos días. Estamos ante un TPSV, probablemente por un mecanismo de reentrada a través de vía accesoria (hay que ver el ECG en R.S.). Si no hay contraindicación -ni situación hemodinámica que aconseje CVE inmediata- el tratamiento inicial sería Adenosina.
En un ECG obtenido en las condiciones habituales de calibración, vemos una Taquicardia Regular de QRS estrecho a unos 166 l.p.m., hay una onda P por cada QRS -tras cada QRS- son retrogradas (las podemos identificar bien como una muesca negativa que incide en el Segmento ST en derivaciones de cara inferior y claro, como una joroba positiva incidiendo en el Segmento ST de aVR) y están bastante separadas del complejo ventricular al que se asocian (motivo por el cual, me inclino por la tesis de que el circuito de reentrada se establece entre una Vía Accesoria y el NAV). Por lo demás, el QT es normal (lo he calculado en V3, utilizando la corrección de Framinghan y mide 358 ms), el eje es cercano a 0º, los voltajes son normales, hay pobre crecimiento de onda R de V1 a V3 y la repolarización no es valorable en este contexto taquicárdico.
Un saludo y muchas gracias.

Buenos días: Taquicardia regular de QRS estrecho a 165 lpm. Dco diferencial entre flutter y rachas de taquicardia paroxística auricular o taqui intranodal por reentrada. Me pongo a buscar las P o F y me está costando bastante. Tanto que llevo un rato ampliando el zoom al móvil y sigo sin verlas por lo que me oriento a una intranodal. A partir de esta premisa cuesta menos encontrar las P negativas en derivaciones inferiores justo antes de la T (deflexión negativa en forma de T bifásica) con lo que podemos reafirmar la teoria. Un saludo

Hola! Taquicardia regular de QRS estrecho aproximadamente a 150 lpm, eje normal, casi a 0º. No se objetiva bien las ondas P, se observa una muesca negativa tras el QRS en cara inferior, positiva en aVR y V1, sería necesario tratar con adenosina para ver bien ritmo auricular por lo pronto haría diagnóstico diferencial entre un flutter típico antihorario y una taquicardia supraventricular intranodal .

Taquicardia supraventricular regular a 155 lm, no se observan claramente ondas P por lo que inicialmente el mecanismo por reentrada lo pondría intranodal (TIN), no obstante en V3 parece tener algo de asimetría la onda T con PR = RP lo que podria ser foco ectópico o reentrada por vía accesoria con vía retrógrada lenta, finalmente no descartaría un flutter 2:1.

Hola los saludo desde Argentina, vengo hace unos meses siguiendo y aprendiendo muchísimo de este foro, incluso con casos clínicos de hace 10 años, lo cual me parece fenomenal, y está es la primera vez que comento (*me animé a salir de las sombras :). Gracias a todos los que se animan a comentar también y en especial a usted Dr. Javier que le da vida semana a semana a este gran canal de aprendizaje.

Yendo puntualmente al caso clínico y siguiendo un protocolo de análisis y con ánimos de mejorar lo que veo, observo lo siguiente:

1) Calibración estándar del papel milimetrado.
2) Taquicardia regular de 166 lpm.
3) Ritmo no sinusal.
4) Onda P´ retrógrada sobre el segmento ST (negativa en derivaciones de cara inferior y positiva en aVR).
5) Intervalo PR: no presente. Sin embargo, si podemos valorar Intervalo RP´ menor que Intervalo P´R.
6) Eje eléctrico: normal, a 0° aproximadamente (isodifásica en aVF).
7) QRS: estrecho, sin alteraciones de voltaje ni morfologías patológicas (salvo la q en aVL, pero estimo que es posicional o por el vector septal) y adecuada progresión de R en precordiales.
8) Onda T y Segmento ST: sin alteraciones visibles.
9) Intervalo QT: anormal, 466 ms corregido por Hodges y también por Bazett.

10) Dx: TQSP (taquicardia supraventricular paroxística) caracterizada por inicio y fin brusco y presencia de ondas P´ retrógradas sobre el segmento ST y no al final del QRS (como suele suceder en la TQ por reentrada intranodal) lo cual nos refiere que es producida por vía accesoria oculta (taquicardia ortodrómica – Síndrome de WPW). Debería interrumpirse con maniobras vagales o adenosina. Descarto Flutter típico con conducción AV 2:1 por no distinguir la presencia de ondas F negativas en cara inferior ni positivas en V1. El intervalo QT prolongado puede ser adquirido y deberse a fármacos o algún desbalance electrolítico según se añada más información sobre el caso.

Hola, en V2 y V3 parece que hay P en T, así que me la juego con TA 1:1. Ddx: TRIN típica.

Taquicardia regular de QRS estrecho. Posible onda P' tras el QRS con RP'<P'R, pero a más de 80 ms del QRS siendo negativa en derivaciones inferiores y positiva en AVR. Mi primera apuesta sería TRIN atípica rápida-lenta. Diagnóstico diferencial: TRIN típica o TRAV vía accesoria oculta

Buenos días. Calibracion estándar. Taquiarritmia regular de QRS estrecho a 180 lat/min. Eje próximo a 0º. Onda P retrógrada negativa en II, III y aVF y positiva en aVR con intervalo RP' < P'R. Intervalo QTc; 484 mseg. Voltaje normal. Repolarización no valorable. Conclusión: TRIN típica (variante lenta-rápida) VS TRAV por via accesoria ortodrómica oculta. Un saludo.

Taquicardia regular, de QRS estrecho, a 160 lpm. Alteraciones difusas de la repolarización típicas de las TSV (descenso del ST en cara inferior, V5-6y ascenso del St en aVR). No se objetivan ondas p. Si el ecg de base es normal, diagnóstico diferencial entre taquicardia auricular, taquicardia por reentrada intranodal, tsv por vía accesoria oculta o fluter auricular: la adenosina ayudará al diagnóstico. El empezar súbito iría menos con una taquicardia auricular, porque suelen tener un período de calentamiento y enfriamiento. Un saludo.

Buenas! Taquicardia regular a 170-180spm. No aprecio p, ni ondas F. QRS estrecho. Descenso ST en cara inferior, a descartar SCASEST tipo II. En diagnóstico diferencial, entrarían taquicardias intranodal o por reentrada, pero por edad de presentación, pensaría en un flutter. Si estable, valorar betabloqueante o verapamilo. Si inestable, cardioversión. En consulta, estudio electrofisiológico para valorar ablación.

Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana. Taquicardia regular de QRS estrecho a más de 150 lpm (lo cual es útil para que disminuya la posibilidad de que sea un flúter común). Cuando vemos esto nos fijamos en la relación entre las actividades auriculares y los complejos QRS (si se ven o no, si están antes o después de los QRS o si hay más de una por cada complejo QRS –en las primeras respuestas de cada una de estas preguntas la solución sería más una taquicardia auricular o flúter auricular en las segundas opciones sería más posible taquicardia intranodal o vía accesoria). En este ECG no se ve claramente la actividad auricular, lo cual de por sí nos hace pensar en TIN/WPW. Si miramos con lupa –os subo un ECG con flechas- donde nos marca la flecha azul, vemos una pequeña muesca sobre la onda T que podría ser una onda P retrógrada. Además si nos fijamos en el ECG que os subo en el siguiente post, con el paciente ya en sinusal, esa muesca ha desaparecido de la onda T porque ahora la onda P está por delante, así que sí que parece una actividad auricular. Sea como fuere, tanto si no la vemos como si es esa actividad única retrógrada, nos hace pensar en TIN/WPW. Ya sabéis que la onda delta no la podemos ver nunca en taquicardia así que la buscamos en el ECG del paciente en sinusal… y no la vemos. Así que nos haría pensar más en una intranodal. Le hicimos un estudio electrofisiológico con esa sospecha… y le diagnosticamos de vía accesoria oculta (oculta porque no se ve en un ECG de 12 derivaciones). Quizá eso explica que la muesquecita que vemos en la onda T durante la taquicardia esté un poco separada del QRS.



@HiguerasJavier

Y este es el ECG en ritmo sinusal. Espero que os haya gustado @HiguerasJavier

Varios habéis comentado lo del descenso de ST. En toda taqui supra casi siempre se ve un poco de descenso de ST que probablemente refleja que a esa frecuencia hay un poquito de isquemia. Ahora bien, con eso no da para saber si hay aterosclerosis o no. Si el paciente durante la taquicardia tiene angina puede ser que la arritmia se esté comportando como "su prueba de esfuerzo". Si no nota más que palpitaciones no suele traducir enfermedad coronaria...

Una duda con este tipo de pacientes. Al ser un paciente estable pero con esta sospecha, ¿qué tipo de tratamiento deberías poner en urgencias? Para abrir la taquicardia utilizaría Adenosina y luego para frenar....al tener un WPW, ¿cual sería a tu parecer el más indicado?