ECG 1 mayo 2023

Buenos días y feliz día del trabajador para aquell@s que no trabajen!
ECG a una FC sobre 75 lpm, no observo claras ondas P pero veo una pequeña espícula antes de lo que podría ser una onda P (Se ve bien en DIII), por lo que el paciente lo mismo lleva un marcapasos bipolar (por lo diminuta que es la espícula), y después me llama la atención algo similar a un Wellens tipo 1 pero que se ve en V4-V5 y V6, que no es normal, el Wellens tipo 1 es normal verlo en V2-V3 así que eso me descoloca, no sé se puede darse también en otras derivadas. Así que puede que sea un señor que durante algún momento tuvo dolor torácico y se le pasó. Si es un Wellens, pues es una bomba de relojería andante.

Buenos días. Yo creo que este paciente porta un MCP normofuncionante que estimula en auricula (por disfunción del NS) y existe también un BAV de 1er grado (que se decidió no tratar con estimulación ……o sí, pero el dispositivo está programado con un periodo AV bastante largo -mayor a 280ms- ¡aunque esto me suena muy muy raro! ) con conducción AV 1:1 y por tanto ritmo ventricular propio -QRS estrecho- que nos permite apreciar relevantes alteraciones de la repolarización (que podrían ser isquémicas o incluso por HVI sin criterios electrocardiográficos floridos en cuanto a voltaje del QRS, aunque sí pueden observarse datos indirectos -no descartaría incluso una MCH- ).
Lectura del trazado: Calibración convencional, Ritmo auricular estimulado por MCP -puede que secuencial DDD- a unos 75 lpm, con BAV de 1er grado (intervalo PR 280 ms o periodo AV programado a mas de 280ms -como digo, no sé si esto es una programación es razonable ….o quizá hay un problema y son necesarios ajustes), podría haber crecimiento auricular izquierdo, QRS estrecho, QT normal, Eje a unos +90º, Pobre crecimiento de onda r de V1 a V3, onda R en V6>que en V5, onda T negativa asimétrica en I II III aVF, aplanada en aVL y bifásica +/- de V4 a V6, el Segmento ST podría estar levemente supradesnivelado en V4 V5.
Hay que ver su historial clínico, su ECG previo basal y si todos estos datos electrocardiográficos cuadran con sus antecedentes, están descritos previamente, pasar con tranquilidad al resto de la revisión clínica. Pero si esto no fuera así, se deberían encender todas las alarmas a pesar de la ausencia de sintomas y proceder en consecuencia.
Un saludo y muchas gracias

Buenos días.
Hay bloqueo AV de primer grado y registro de YAMAGUCHI. Hay estimulación eléctrica no nativa que podría no ser intracardiaca.
Me recuerda al latido cardiaco fetal captado en el trazado de la mujer embarazada.
Me expongo ante todos. Saludos cordiales. 🤗

Buenas tardes a todos. Ritmo auricular con estimulación mediada por MPS ( distancia AA de unos 800ms) con latidos propio ventriculares a unos 75lpm. El paciente llevará un DDD en modo ADD , es decir estimula aurícula y sensa auricula y ventrículo. Creo que la distancia AV ( pr del paciente ) es tan larga (de unos 240ms ) porque quieren que el paciente tenga latido propio , que es lo más fisiológico y por eso lo habrán programado así, a que se espere a tener latido propio y no estimulado. Por lo tanto vemos QRS estrecho propio del paciente, eje normal, y en la repolarizacion llama la atención esas ondas T negativas en cara inferior y sobre todo lateral de V4 a V6, pero estando asintomático y llevando un MPS esas ondas T pueden ser de "Memoria eléctrica " y no tener más transcendencia.

Hola, creo que el paciente presenta estimulación auricular por marcapasos bipolar normofuncionante a 75 lxm. Veo ondas T negativas en V3-V6, que podría parecer un síndrome de Wellens (atípico al no estar V2), pero estando asintomático y con marcapasos, me decanto por un fenómeno de memoria eléctrica.

Buenas noches. Observo estimulación auricular de marcapaso a 72 lpm, no fallos. PR largo de 280 ms. QRS estrecho que es propio del paciente. Además, se ve T (-) en cara inferior y de V4-V6 que en este caso podría corresponder a fenómeno de memoria eléctrica por una estimulación ventricular intermitente (DDD).

Buenos días. Interpreto que estamos ante un paciente portador de MP en DDD que en este momento estimula en régimen de mando en aurícula a 75 lpm con estimulación ventricular propia. El intervalo AV alargado se programa para propiciar el latido ventricular propio y los trastornos en la repolarización pueden ser por memoria eléctrica.

BUEN DIA. RITMO MARCAPASOS DEFINITIVO, MODO AAI/ADD BIPOLAR (DEPENDE SI ES UNI O BICAMERAL; POR LA EDAD SOSPECHO LA SEGUNDA OPCION). PR 280 ms QRS 80 ms QTc: 432 ms. ALTERACION DE LA REPOLARIZACION ANTEROLATERAL (ONDAS T +/- V4, NEGATIVAS V5-6 ASIMETRICAS) Y EN CARA INFERIOR (T NEGATIVAS DE BAJA AMPLITUD). ESTAS ALTERACIONES PODRIAN SER SECUNDARIAS A MULTIPLES ETIOLOGIAS: COMO HVI, ENFERMEDAD CORONARIA, MEMORIA ELECTROTONICA DE LA ONDA T (ESTIMULACION CARDIACA). EL MARCAPASOS ESTIMULA 100%. INDICARIA COMO PRIMER ESTUDIO DADO QUE SE ENCUENTRA ASINTOMATICO ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR.

Buenas! Soy residente de cardiología en Rep. Dom. Y nuevo por aqui participando en los comentarios aunque desde hace tiempo me gusta observar los casos y leer las respuestas y sus explicaciones maestro. ECG en ritmo regular, QRS estrechos en donde se aprecia un artefacto de estimulación que se ve muy claro en DIII. Marcapasos con estimulación auricular que conduce mediante un periodo AV de unos 280 mseg (habría que revisar la programación). Por lo demás parece normofuncionante con estimulo ventricular propio con QRS estrecho. Llama la atención las ondas T negativas asimetricas en V3 a V6. Si bien pudiesen ser isquémicas, también hipertrofia ventricular Izquierda aunque no tiene criterios suficiente para Sokolow ni Cornell. Otra causa rara podría ser Ondas T de memoria que pueden aparecer luego de arritmias o estimulación cardiaca como en este casi. Yo no me volvería loco y ante ausencia de síntomas haría un ecocardiograma y electros en serie. Gracias y esperando sus correcciones maestro!

Buenas noches. Ritmo auricular estimulado por MP a 75, con conducción y estimulación ventricular propia, con PR largo y QRS estrecho. Voltajes normales y eje cerca de 90º. T negativas en cara inferior y de V4 a V6. El PR tal vez esté en el límite de lo programable para aprovechar el latido propio fisiológico y la alteración de la repolarización, estando asintomático, se justifique por venir de un periodo previo de estimulación ventricular por el MP.

Buenas noches. Observo un trazado con artefacto de estimulación de marcapasos normofuncionante colocado por disfunción sinusal. FC 70 LPM, eje +80°., PR 240 ms, alteración de la repolarización de en pared inferior y anterior. Al aplicar el algoritmo TBC. No observo taquicardias, ni bradicardias ni caos, por lo que considero normal.

Hoy es jueves, así que vamos a la solución de esta semana... Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical esta vez no están justo antes del QRS, sino de las ondas p.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues: 
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. 
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.



Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr



También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Ahora, sí nos metemos con el ECG de esta semana. En el ritmo tenemos el primer problema. Si nos fijamos en DII y en DIII vemos que después de la espiga vemos una onda p. Si nos fijamos en eso, ahora al ver el resto de derivaciones veremos o intuiremos unas ondas auriculares, a veces positiva y otras negativa. Después de esa espiga a 280 ms (6 cuadraditos pequeños), viene un QRS estrecho sin espiga previa. Y luego T negativa de V4-6. ¿Cómo explicamos todo esto? Pues el paciente tiene puesto un marcapasos probablemente bicameral, que ahora está funcionando en modo AAI. Estimula la aurícula y de ahí las espigas antes de la onda P. Luego el paciente debe de tener un bloqueo AV de primer grado porque hemos programado el AV (el PR cuando hablamos de marcapasos) muy prolongado para tratar de mantener la conducción ventricular y no necesitar estimulación del marcapasos… aún así, lo más probable es que de vez en cuando estimule a los ventrículos porque el PR del paciente se prolongue demasiado. ¿ Por qué lo sabemos? Porque esas T negativas en un paciente asintomático, lo más probable es que sean memoria eléctrica, que es un fenómeno que se da cuando un paciente alterna la estimulación ventricular con otros latidos con conducción ventricular propia...porque si el paciente hubiera tenido dolor típico anginoso, eso sería una T isquémica hasta que no se demuestre lo contrario (la memoria eléctrica siempre es un diagnóstico de exclusión) @HiguerasJavier