Curso ECG: Marcapasos monocameral normofuncionante

Buenos días. La semana pasada el MCP estaba programado en modo Bipolar y ahora en Monopolar, la distancia entre los polos positivo y negativo del cable de MCP es por tanto menor, quizá esto pueda contribuir a que se solucione el fallo de captura. Puede que también se haya aumentado la energía de la descarga del dispositivo para corregir dicho fallo. Y no sé si se podría colocar la pila de otra forma para conseguir que el cable se mueva menos.
Sea la que fuere la maniobra terapéutica realizada, ahora la paciente presenta una Taquicardia Sinusal a unos 115 lpm (yo creo que hay muescas en el QRS-T que son ondas P enmascaradas) con BAV completo y estimulación ventricular mediada por MCP a 60 lpm. La herramienta TBC nos confirma que ahora sí el dispositivo funciona bien y podemos observar que el QRS lógicamente sigue siendo ancho pero cambia su morfología con respecto al previo (ya no está generado en el foco ectópico ventricular que tomó el mando la semana pasada) y el QT se acorta situándose en el límite alto de la normalidad evitándose así el riesgo del que nos advertía en su comentario el Dr Higueras: que un EV (o una descarga del MCP) incidiendo ahí pueda desencadenar una TdP o una FV.
Solucionado el grave problema bradicardico habrá que analizar esa Taquicardia Sinusal por si en su génesis intervienen mas factores que la mera situación emocional de la paciente.
Un saludo y muchas gracias

Buenos días! Creo que la solución ingeniosa la aportó la semana pasada mi compañera Amalia: Han subido el ampeaje del mcp hasta tener capturas eléctricas (y espero mecánicas).
El sensado es el mismo, el intervalo igual pero la captura (espiga) tiene mayor altura de voltaje, es decir; si se te separau un poco el cable del sitio donde pega el chispazo y éste no es efectivo dale el siguiente con más fuerza a ver si la electricidad se abre paso entre los tejidos hasta conseguir un QRS, que parece una solución menos dolorosa que abrir a la paciente para volver a ponerlo en su sitio...
Un saludo!

Buenos días . Ritmo sinusal a unos 100 lpm con estimulacion ventricular no secuencial por MPS creo que en modo VVI, pero tambien podría ser V00,con espigas en monopolar . Ergo ahora estimula y captura , lo que no sabemos es si sensa o no ( es decir si va a piñón fijo o no ) Y como dice Ceferino pues se acorta el QT . Seguimos con el bloqueo y la disociación Av.

se ha puesto los electrodos en su sitio, ahora cada espiga va seguida del qrs, y la onda p sigue a su "bola", que creo que eso ahora si esta anticoagulada pues puede ser menos importante

Ahora observamos ondas P a unos 100 lpm disociadas de la actividad ventricular que está mediada por marcapasos VVI normofuncionante a 60 lpm. Probablemente se haya subido la intensidad de salida.

Buenas tardes. Ritmo sinusal a 110 aproximadamente, que no conduce a ventrículos, siguen disociados. Estos son estimulados a 60 por MP, que ahora con la medida que se haya tomado captura correctamente y ya no depende de los escapes. QT 480, como la FC es 60 no hace falta corregir.

Buenas tardes a tod@s -Anáiisis de ECG: Bien calibrado, cumple la ley de Einthoven, ritmo sinusal, 60lpm, rirto regular, eje izquierdo, con criterios de hemibloqueo anterior izquierdo HH, intervalo PR caótico con frecuencia de ondas P diferente que la de los QRS, correspondiente a un bloqueo aurículo-ventricular completo o de tercer grado con escape ventricular, además QRS 120ms de duración (ancho) con imagen de bloqueo de rama derecha, elevación cóncava del segmento ST en cara inferior(II, III y AVF) y en cara anterolateral(V3 a V6) con descenso de ST en I y AVL(con pendiente descendente), T negativa en AVL y bifásica en V1 y V2, QT ajustado a bloqueo de rama(QTc-(QRS-100ms), según Bazzet (480ms-20ms) =460ms. Entiendo que en ausencia de sospecha de SCACEST (tanto por clínica como por el seguimiento en ingreso de cirugía cardiaca) las alteraciones del ST contrarias a la polaridad del QRS se deben al bloqueo de rama e implantación de MP. Por otro lado es portador de marcapasos(ya no pongo ritmo de MP que me regañan...) que no cumple los criterios del algoritmo TBC, por tanto es normofuncionante.,posiblemente un VVI o VOO Llama la atención que con la corrección del MP ha variado el eje eléctrico respecto a la semana pasada , pasando de un HBPIHH a un HBAIHH( no sé si estaríamos ante un caso de bloqueo trifascicular o es debido a la corrección del eje al realizar cambios en el MP...)
-Diagnóstico: RITMO SINUSAL CON BLOQUEO AV COMPLETO, más BLOQUEO BIFASCICULAR (BCRD+HBAHH) con MP NORMOFUNCIONANTE CON ALTERACIONES DE REPOLARIZACiÖN (ascenso de ST en cara inferior u anterolateral, habría que realizar DD con SCASEST aunque entiendo que si la paciente está ingresada en Cirugía Cardíaca y realizando un seguimiento contínuo, estas alteraciones se deben al bloqueo de rama y cirugía)

Buenos días. Se observa un ritmo sinusal con estimulación Ventricular por MP en régimen de mando a 60 lpm que cumple el algoritmo TBC y por lo tanto es MP normofuncionante. En los MP epicárdicos transitorios post cirugía cardiaca, a veces con el paso de los días se crea una zona de fibrosis alrededor del electrodo epicárdico que provoca una pérdida de captura, necesitándose subir la intensidad de salida para recuperar la misma. Si se prevée que el paciente va a ser MP-dependiente por BAV avanzado o completo, en el intraoperatorio se colocan incluso 2 juegos de MP ventriculares para asegurar la estimulación por si uno de ellos fallara. Entonces la maniobra en esta paciente pudo ser la de subir el amperaje hasta conseguir captura o en el caso de fallo de captura a pesar de amperaje máximo, hacer uso del cable secundario si fuera el caso de que lo portara.

Parece que se ha implantado el electrodo en ápex de VD (morfología de BRI con eje superior) estimulando en modo VVI a 60 lm.

Buenas noches. Observo ritmo sinusal con estimulación ventricular a 60 lpm. El marcapaso no sensa la aurícula, está en modo VVI/VVO. Es probable que se haya aumentado la amplitud del voltaje de salida para lograr la captura sin fallos o que sea estimulado por un marcapaso transitorio. Un saludo.

Buenos días. Leyendo los comentarios de los compañeros he releído el mío y he descubierto una errata en el texto. Donde escribí “la distancia entre los polos positivo y negativo del cable de MCP es por tanto menor”, debería haber escrito mayor (polo negativo en la zona distal del cable y polo positivo compuesto por la carcasa del dispositivo, cerrándose así el circuito eléctrico). Es por ello que en la estimulación monopolar el circuito eléctrico es grande -por eso la espiga es grande-, mientras que en la bipolar el circuito es pequeño. Pero como ya dije, en realidad no sé si esto puede contribuir a conseguir que haya captura.
Un saludo y disculpas

El marcapasos epicardico tiene electrodo que funciona solo en monopolar. El cambio de bipolar a monopolar lo hizo funcional.

Perdonad chicos. Ayer fue un día de locos. Os pongo la resolución del caso. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG se ven prácticamente en todas las derivaciones. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Ahora sí. VAmos con el ECG de esta semana. Ritmo sinusal con un marcapasos no sencuencial (existe una distancia distintas entre las aurículas y las espigas, luego el marcapasos no es capaza de leer las aurículas), pero ahora las espigas sí son capturadas por los ventrículos. Ahora no tiene fallos de sensado ni captura ventricular. No cumple nada de nuestra TBC.

Lo más probable es que nuestros compañeros hayan subido la “salida” –la energía- del marcapasos o lo hayan recolocado… o se hayan cansado de ese marcapasos y hayan puesto uno transitorio por la yugular.

Luego en un rato me meto con vuestros comentarios

-“(ya no pongo ritmo de MP que me regañan...)” Regañar nunca, corregir siempre. Más de un ictus evitarás por no volver a decir jamás ritmo de marcapasos ;-)
-“pasando de un HBPIHH a un HBAIHH( no sé si estaríamos ante un caso de bloqueo trifascicular o es debido a la corrección del eje al realizar cambios en el MP...)” No. Todo lo que conocemos de criterios diagnósticos de HAI, HPI, etc son para latidos “normales”, “fisiológicos”. Los estimulados del marcapasos dependen de dónde está el cable insertado… Así que no se puede ni siquiera insinuar que igual está haciendo bloqueos intermitentes. Es más probable que hayan movido el cable de sitio.
-“El marcapasos epicardico tiene electrodo que funciona solo en monopolar. El cambio de bipolar a monopolar lo hizo funcional.” No fue el caso. Pero siempre que os pase con un mp programado en bipolar que captura el frénico –produce hipo- o mueve el músculo pectoral al pasarlo a monopolar podemos solucionar el problema sin necesidad de cambiar el mp.

Y creo que nada más.
Muchas gracias a todos por la participación.
Da gusto ver lo bien que leeis los ECGs del mp… que son el patito feo de todos los ECG.

@HiguerasJavier