ECG 25 julio 2022

Buenos días, aprovechando que hoy los pacientes no madrugan. RS a 115, PR normal, QRS estrecho con eje normal, sobre +80º, buena progresión de R, repolarización con T negativa simétricas de V1-V4. Sospecharía un sd. de Wellens tipo 2, con lesión crítica de DA proximal y manejo como SCA con elevación ST, aunque no lo veamos en estos momentos.

Buenos días. Si la semana pasada el diagnostico diferencial fue entre SCACEST y Miopericarditis, creo que esta toca entre SCASEST por afectación proximal (onda T negativa desde V1 a V4) de una arteria D.A. recurrente (T invertida también en III aVF y aplanada en II) y Embolia Aguda de Pulmón.
La onda P alta en II (P pulmonale), la imagen rr´en V1 con QRS estrecho y una onda R casi de la misma amplitud que la onda S en V2, la propia Taquicardia Sinusal, un eje electrico vertical, son datos de probable sobrecarga de cavidades derechas, incluso me atrevería a decir que los síntomas que se describen en conjunto “huelen a T.E.P.”
El paciente debe ingresar en la Unidad Coronaria y creo que un Ecocardiograma Transtorácico (o incluso una Ecocardioscopia) sería una prueba complementaria inicial muy esclarecedora.
Lectura sistematizada del trazado: Calibración convencional, Taquicardia Sinusal a unos 115 l.p.m, Eje a unos + 90º, Voltajes normales, Onda P cercana a unos 3mm de altura en derivación II, Intervao PR normal, QRS estrecho, QTc normal (398 ms usando corrección de Fridericia), Onda T invertida de V1 a V4, III aVF y aplanada en II y V5.
Un saludo y muchas gracias.

Tras releer mi comentario, voy a reordenar un párrafo:
La onda P alta en II (P pulmonale), la imagen rr´en V1 con QRS estrecho, una onda R casi de la misma amplitud que la onda S en V2, un eje electrico vertical, son datos de probable sobrecarga de cavidades derechas, incluso me atrevería a decir que los síntomas del paciente unidos a la taquicardia sinusal “huelen a T.E.P. Agudo”
Mis disculpas y de nuevo un saludo

Taquicardia sinusal, con patrón electrocardiográfico muy sugerente de Sd.de Wellens tipo II; la ligera elevación ST en aVR apoyaría la obstrucción proximal de la ADA. dada la sintomatología del paciente recomendaría coronario urgente.

Buenas tardes!
Pues yo aquí veo un síndrome de Wellens tipo 2 que se tiene que ir directo a hemodinámia, como el de la semana pasada. Del tema que veo que se habla de que "huele a TEP" y onda P pulmonale, aprovecho para hacer una consulta, veo una onda P que no impresiona de alta (es más, no la veo sobre pasar los 2,5mm) y una vez hablando con Juan José Arango, cardiólogo colombiano de bastante renombre me decía que en su vida había visto muy pocas P pulmonales verdaderas, si no que el diagnóstico ya lo dejaba directamente para la ecocardiografía, que no era realmente útil el ECG en este caso, ¿Qué opinas Javier?
Si es cierto que está presente el patrón Mcginn-White, pero...Es poco específico este patrón para TEP, ¿No? Si el paciente ya es un crónico respiratorio lo puede tener...
Gracias!

El patrón ECG es compatible con "strain" agudo de VD: Taquicardia sinusal, T negativa simétrica V1-V4 y en DIII + ligero supradesnivel ST en aVR (derivaciones derechas). De acuerdo en TEP como primera opción (u otras causas de sobrecarga aguda de VD)
Se parece al Wellens, pero en ese caso el paciente estaría sin dolor, ya que es un patrón que traduce reperfusion espontánea tras oclusión

Buenas noches ..pues eso clínica de TEP agudo ( dolor , disnea , clinica vegetativa y si además está hipotenso lo clavas ..) + taquicardia sinusal , s1 q3 t3 y T negativas en precordiales derechas como sobrecarga aguda de VD : TEP hasta que no se demuestre lo contrario. De acuerdo con lo del patrón de Wellens en el ecg en pacientes que cuentan angina y tu lo ves ya sin dolor pensar de oclusión crítica de la DA pero no en este paciente que está con dolor delante de ti . Me apunto a lo que dice David.

Sd wellens tipo 2 sospecha de oclusion critica de DA proximal. cateterismo. Tambien importante descartar un TEP por la disnea y por la sobrecarga de cavidades dchas como han mencionado mis compañeros.

Buenas tardes a tid@s
Análisis ECG:
ECG bien calibrado, cumple la ley de Einthoven, ritmo sinusal, 120 lpm, ritmo regular, eje normal( 90 grados), intervalo PR constante a unos 160 ms, QRS estrecho, bajo voltaje en cara frontal, Q significativas en cara inferior( II, III y AVF), patrón S1Q3T3, con T negativas desde V1 a V4 con descenso leve de ST en V3 y V4, por otro lado T aplanada en II y negativa en III y AVF , QT 425 ms
Diagnóstico:
SCASEST ( con posible IAM inferior antiguo)

Manejo inicio SCA, habría que hacer diagnóstico diferencial del TEP, otra posibilidad sería un SD Wellens tipo 2.

Calibración correcta. Taquicardia sinusal a 110-120 lpm, eje normal, P picuda, posible P pulmonar, PR normal, QRS estrecho, voltajes normales, patrón S1Q3T3, T negativa precordiales, QT alargado. El paciente está "malito". Mi primera hipótesis es una tromboembolia pulmonar.

Ya es jueves, así que aquí va la solución a nuestro caso de esta semana. Ritmo sinusal a 110 lpm, con eje, conducción, voltaje normales. Tiene unas ondas T negativas importantes en las precordiales, hasta V4. S terminal en V6… y luego el famoso S1-Q3-T3 que denota una hipertensión pulmonar. Aquí tenéis las alteraciones más frecuentes en la embolia de pulmón: https://bit.ly/3HuoX15
Puede confundirse con un Wellens, las ondas T negativa isquémicas. Hay dos diferencias con el Wellens y las dos hacen referencia a lo mismo. En el wellens el paciente suele estar asintomático. Tuvo dolor torácico pero ya se le ha pasado. Y por eso mismo no suele estar taquicárdico, como sí lo suelen estar aquellos pacientes que sufren una embolia de pulmón importante
Respiro y me meto con vosotros

Y ahora como todas las semanas, algún comentario sobre los vuestros para tratar de mejoraros, sin ánimo de ridiculizar a nadie.

-“ Sospecharía un sd. de Wellens tipo 2, con lesión crítica de DA proximal y manejo como SCA con elevación ST, aunque no lo veamos en estos momentos” Es el diagnóstico diferencial electrocardiográfico inteligente. La diferencia es clínica. El paciente de Wellens tuvo un dolor, pero ahora está tan pichi en la cama esperando la cena. El de la embolia de pulmón con este ECG en general está fatigado, hipoxémico, tirando a hipotenso…

-“ una vez hablando con Juan José Arango, cardiólogo colombiano de bastante renombre me decía que en su vida había visto muy pocas P pulmonales verdaderas, si no que el diagnóstico ya lo dejaba directamente para la ecocardiografía, que no era realmente útil el ECG en este caso, ¿Qué opinas Javier?” No tengo el gusto de conocer al Dr. Arango, pero estoy muy de acuerdo con él. Esas p se describieron en la época en la que no se intervenían las patologías valvulares y provocaban presión pulmonares muy elevadas. Hoy en día, en nuestro medio, se ven fundamentalmente en patologías congénitas que provoquen hipertensión pulmonar y no haya dado tiempo a que tengan fibrilación auricular.
Dicho de otra forma, el que no tenga p pulmonar no descarta que haya hipertensión pulmonar.
-“ tromboembolia pulmonar” Me encanta que siga habiendo gente que sepa hablar bien el castellano médico y no hable de tromboembolismo…

Y creo que nada más
@HiguerasJavier