Curso ECG: Marcapasos funcionando en modo AAI

Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar: *Estimulación auricular mediada por marcapasos AAI normofuncionante con estimulación en modo bipolar (espiga pequeña) a unos 73 lpm con conducción propia normal a ventrículos. Esto implica que la onda P no va a tener las características de una onda P de origen sinusal y que los complejos QRS serán estrechos.
*Efectivamente la morfología de la onda P estimulada es +/- en aVR y -/+ en aVF. Su anchura es normal y de pequeño voltaje. *Intervalos PR, QRS y QT normales. *Eje normal a unos +80º. *Voltaje del QRS normal *Hay evidentes alteraciones de la repolarización ventricular (que no pueden ser secundarias a la estimulación del MCP porque como hemos dicho la activación ventricular es la natural): la onda T es negativa en cara lateral alta, bifásica en V3 V4 V5 y cara inferior. Onda R en V6 es mayor que en V5.
Creo que la paciente acude a “revisión de MCP” probablemente implantado por Enfermedad del Seno. Habría que comparar este trazado con trazados previos para tratar de objetivar cambios electrocardiográficos (una paciente portadora de MCP debe tener estudio cardiológico previo al que se pueda acceder) y habría que hacer estudio completo para saber si las alteraciones de la repolarización son secundarias (desde luego hay que descartar patología isquémica silente, aunque no sólo) o se podrían llegar a considerar alteraciones inespecíficas de la repolarización. Mi impresión es que efectivamente la paciente podría tener una coronaria derecha dominante muy larga con patología ateromatosa significativa, aunque clínicamente silente para el grado de actividad de la paciente.
Un saludo y muchas gracias.

la paciente porta un marcapasos que esta estimulando la aurícula, AAI

Buenos días. Se observa electrocardiograma con ritmo auricular mediado por marcapasos con comportamiento normofuncionante. Llama la atención la repolarización en algunas derivaciones, conjuntas como en cara lateral. Valoraría la medicación de la paciente (si es que la tiene). Así mismo solicitaría AngioTac Coronario en busca de enfermedad ateromatosa. De encontrarse y ser significativa, llevar a la paciente a cateterismo. Gracias y un saludo!

La paciente porta un marcapasos auricular, que parece funcionar correctamente. La revision seria por su marcapasos. en V5 y V6 se aprecia inversion de la onda T que podria sugerir isquemia miocardica a valorar

Ritmo sinusal. FC 75 lxm. Eje Cardiaco Desviado a la Derecha. No trastornos de Conducción. Se aprecian alteraciones de la repolarización de predominio en territorio lateral V5 y V6 con elevación discreta del ST e inversión de la Onda T. Puede sugerir un cuadro de sospecha de Isquemia y lesión Subepicárdica de Territorio Lateral. Sería recomendable estudio enzimático para descartar Cardiopatía Isquémica y valorar Cateterismo Cardíaco.

Buenas tardes. Si la señora no tiene dolor torácico ni equivalentes y camina todos los dias ( se hace su prueba de esfuerzo diaria ) pues no insistiría más por ese lado......ECG: ritmo de estimulacion auricular mediado por MPS en modo AAI , seguido de QRS estrechos propios (no mediados por estimulación de MPS), eje normal , QT normal, y repolarizacion con ondas T positivas /negativas en V5-6. Yo me plantearía otras causas de alteraciones en la onda T no isquémicas como la "memoria eléctrica " que puede aparecer cuando alterna estimulacion ventricular y estimulacion propia , y eso se sabe pidiéndole el carnet de MPS y viendo que tipo de MPS lleva , seguro que no lleva un MPS auricular solo y debe ser un DDD que va cambiando de modo según necesidades . Yo me decanto por la memoria eléctrica.

Buenas noches. Estimulación auricular del marcapaso con FC 75 lpm. Complejos QRS estrechos. Ondas T isodifásicas V4-V6 (memoria eléctrica?). Aunque asintomática, habría que realizarle estudios a la paciente para descartar cardiopatía estructural. Saludos.

MP que sensa la ausencia de P y estimula la auricula a 75 lm, (AAI vs DDD) ; el eje es vertical y en plano horizontal punta atrás, sugiere hipertrofia VI (miocardiopatía hipertrófica vs adaptación al ejercicio-aunque no parece coherente lo del corazón de atleta).

B tardes, Ritmo de marcapasos eléctrico con estimulación secuencial (DDD)
por marcapasos bicameral con electrodo ventricular en ápex del ventrículo derecho que cambia a estimulación auricular por marcapasos electrico con conducción ventricular propia intervalo pr normal. Tras el cese de la activación ventricular anormal y cambiar a AAI se evidencia la memoria de onda T, simulando T "isquémica".como reaccion adaptativa para lograr la resinctonizacion de la repolarización en la nueva secuencia de activación ventricular.

Calibración estándar. Ritmo auricular estimulado por marcapasos, se observa pequeña espiga delante de cada onda p'. El segmento PR es normal. El QRS es estrecho, de voltajes normales, no estimulado. La repolarización está alterada con ondas T bifásicas-negativas en derivaciones laterales. QT normal. Conclusión: paciente portadora de marcapasos funcionando en modo AAI actualmente y repolarización alterada cuyas causas más probables serían c.isquémica (aunque la mujer refiere estar asintomática y camina 1 hora diaria) o memoria el
eléctrica (tras una posible intermitencia de estimulación ventricular).

Buenas noches. Actividad auricular estimulada por MP normofuncionante en modo AAI a 72, espigas delante de la P (marcadas en la parte alta del papel). Después conducción propia, PR normal, QRS estrecho con eje +90º. Voltajes normales y QTc 440. La repolarización, con T negativas en cara lateral DI, aVL y V5-V6, habría que valorarla junto con la clínica, que parece descartar la isquémica. Historia o radiografía para conocer el tipo de MP.

Ya es jueves, así que vamos con la explicación del caso de esta semana.
Vemos una espiga auricular casi imperceptible en DII, DIII y aVF. Si alguien no la ve, que vaya a la parte blanca del papel, y vera una línea vertical chiquitita. Esa línea marca que ha detectado una estimulación por marcapasos (no todos los electrocardiógrafos lo hacen). Si ahora tiras para abajo en vertical desde esa línea deberías ver las espigas, al menos en D2 (tira de ritmo, por ejemplo). Luego tiene conducción ventricular propia. El marcapasos está funcionando en modo AAI, porque el paciente no tiene bloqueo AV.
Luego tiene unas T negativas de V5-6. Estas T negativas podrían ser isquémicas si la paciente contara algo de dolor. En ese caso habría que investigar más. Pero estando asintomática, lo más probable es que esas ondas T tengan que ver con “memoria eléctrica”. Puede que el marcapasos que lleve sea un bicameral –nunca se pone un mp auricular a un anciano aunque su problema principal sea disfunción sinusal- y que de vez en cuando estimule el ventrículo porque se le alargue el PR. A menudo cuando un paciente alterna periodos de estimulación con periodos de latidos propios ventriculares vemos ese fenómeno de T negativa que es la “memoria eléctrica”.

Respiro y me meto con vosotros

Para los que estéis poco familiarizados con los ECGs de marcapasos os dejo el breve tutorial habitual, (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad): Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
-Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII, DII, en esta ocasión delante de las ondas p, no delante de los QRS-.

-¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos
mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimula
ción hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con
disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe.
Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los
ventrículos (período VV). Si l
os ventrículos se fueran a quedar más lento de la
frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa
frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es c
apaz de sensar la actividad de la
aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos
marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de
marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo
hay o la
espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez
sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al
ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a
l
a que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más
tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por
qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente
además de BAV
en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con
un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la
cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué
frecuencia lo programamos a 6
0 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando
corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al
nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente
corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y
el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo
mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre
dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p
("sensada"=propia
o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada
estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También
llamada programación ciega. Es típico de la pro
gración de mp para un quirófano. No
queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un
latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
-
MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula,
esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama
así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son
secuenciales el VDD y el DDD
-
MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara,
luego producen
una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no
secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula,
lo primero que se despolariza es el VD
. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda.
Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además
se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS
negativo en las derivaciones inferiores (DII,
DIII y aVF). Por último produce un QRS
ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que
producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el
BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funci
one bien tiene que ser capaz de tres cosas:
-
Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si
veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad
propia. Se llama fallo de sensado. La esp
iga tiene que estar delante del QRS, justo
delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin
QRS
-
pausas largas
-
o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree
que es el latido y se inhibe (sobre sensado).
Típico: en quirófano. Cree que el bisturí
eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
-
Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir
una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
-
Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y
producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea
un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha
saltado encima de un momento refractario del QRS
-
por ejemplo una onda T
-
veremos
la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo
está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido qu
e ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está
en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si
había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no
es ni como los estimulado
s ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros
publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona
http:
//bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG
del marcapasos:
http://amzn.to/2o13xQ8

Algún mínimo aporte a vuestros comentarios:
-“ Así mismo solicitaría AngioTac Coronario en busca de enfermedad ateromatosa. De encontrarse y ser significativa, llevar a la paciente a cateterismo” Efectivamente, si hubiera duda clínica habría que hacer uno de estos. Sabiendo que el dispositivo del marcapasos y sus cables pueden provocar artefactos que impidan la correcta evaluación del TAC coronario. En definitiva, pequeñas alteraciones como estas en paciente con marcapasos hay que ser precavidos con la sospecha. Si clínicamente no hay clara angina, se puede optar por manejo conservador

-“ Buenas tardes. Si la señora no tiene dolor torácico ni equivalentes y camina todos los dias ( se hace su prueba de esfuerzo diaria ) pues no insistiría más por ese lado.....” Esa es mi manera de verlo.
-“ Yo me plantearía otras causas de alteraciones en la onda T no isquémicas como la "memoria eléctrica " que puede aparecer cuando alterna estimulacion ventricular y estimulacion propia , y eso se sabe pidiéndole el carnet de MPS y viendo que tipo de MPS lleva , seguro que no lleva un MPS auricular solo y debe ser un DDD que va cambiando de modo según necesidades . Yo me decanto por la memoria eléctrica” Yo también.

Y creo que esta semana… no hay mucho más que comentar.
Gracias a todos por vuestra participación
@HiguerasJavier