ECG 10 enero 2022

Se trata de un BAV avanzado, con disociación AV completa. Ritmo Auricular muy lento, a 60 lpm. Ritmo de escape ventricular mucho más lento, principalmente de QRS estrecho (nodal) y con un latido de escape de QRS ancho (ventricular).
Muy alto riesgo de asistolia, así como de bajo gasto en el mejor de los casos.
Indicación de marcapasos urgente, si es persistente. Si no, monitorizacion y MCP a mano, y programar el marcapasos definitivo en cuanto se pueda (primeras 24h a ser posible)

Buenas tardes. En esta ocasión el aparato de Holter de tres derivaciones nos imprime además en miniatura (debajo de ellas) una tira mucho mas extensa que creo que corresponde a la derivación situada mas arriba y que ofrece interesante información complementaria
En este tramo del Holter de 3 derivaciones la frecuencia ventricular promedio es de unos 40 lpm (en el de la semana pasada era de unos 80 lpm) y extrapolando las frecuencias que automáticamente nos ofrece el aparato en estas 3 derivaciones (aplicando una escala a “grosso modo”) podemos estimar tramos con frecuencia promedio en torno a 30 lpm en la tira mucho mas extensa miniaturizada. Por tanto hay tramos con Bradicardia extrema en una persona que ha tenido un Síncope ergo hay que implantar MCP en ausencia de causas reversibles.
Pero analicemos mas este tramo de Holter:
Entre los 4 primeros QRSs existe una onda P de morfología única con una cadencia regular a unos 58 lpm ( son 4 ondas P visibles en el trazado y una que quedaría enmascarada por el 3er QRS -el mas ancho-). Por otra parte la frecuencia ventricular es mucho mas lenta, es independiente de la auricular y presenta 3 morfologías distintas de QRS. Mi conclusión es que en este tramo hay clara Disociación AV con un ritmo de escape muy lento y muy inestable (3 morfologías de QRSs). Se confirma por tanto la eventual progresión a BAV completo paroxístico que aventurábamos la semana pasada y que podría haber causado el Síncope.
La sexta onda P (asumiendo que la 4ª queda enmascarada en el 3er QRS) tiene una morfología diferente a las previas y acontece antes de lo que correspondería si continuara la cadencia previa: creo que es una despolarización auricular que parte de otro foco, que tampoco conduce a ventrículos y que se sigue de una nueva onda P con la morfología dominante que no es descartable que sí conduzca a ventrículos y que desde luego inaugura un tramo de una mayor frecuencia ventricular (esto se puede ver ubicando el concreto tramo de 3 derivaciones en el mas extenso “miniaturizado” de abajo y en ese mismo “microcanal” vemos después como a ese tramo citado de mayor frecuencia ventricular le sigue otro de Bradicardia extrema de nuevo).
En suma el Holter nos ha ampliado la perspectiva que nos ofrecen los pocos segundos de trazado electrocardiográfico del ECG de la Urgencia, sin duda encontramos una causa eléctrica del Síncope y en ausencia de causas reversibles hay que implantar MCP definitivo.
Muchas gracias y un saludo.

BAV 2° grado mobitz 2:1 VS BAV completo. Frecuencia auricular a 60 lpm, con actividad ventricular nodal muy baja menos de 30?, latido de escape ventricular, aparente disociacion AV. Va para marcapaso definitivo

Buenas tardes. En esta página del holter vemos un ritmo sinusal a 60, con bloqueo AV de 3er grado, creo que los pr de las p que parecen conducir (2, 4 y 5) son disnintos, luego tendríamos disociación y no un 2:1. La actividad ventricular son escapes altos, salvo el tercer complejo más ancho que es ventricular. Detrás del 4º complejo, una p algo diferente adelantada, un ESV no conducido. De todos modos indicación de MP como intuíamos la semana pasada.

Estamos ante un paciente de 85 años, con antecedentes de síncope, con BAV, que impresiona de alto grado.
En el ECG se puede ver un bloqueo AV de segundo grado con escape ventricular bajo. Sería mejor tener un D2 largo para poder apreciar mejor este si presenta disociación auriculoventricular para decir q es un bloqueo av de 3 grado.
Con este paciente se podría comenzar con drogas como dopamina o isoprotenerol para ver si tiene respuesta cronotropica y dromotropica positiva y solicitar un marcapsos definitivo. En caso de no responder con drogas y prrsentar signos de bajo gasto colocar marcapsos transitorio previo a la colocación de mcp definitivo.

BAV avanzado, con disociación AV completa, ha ido avanzando el bloqueo, ¿pudo una vez ser una bav 3g intermitente?

Buenas noches. Me parece un bloqueo 2:1. Una p conduce con un Pr largo, y luego otra no, seguido de una pausa sinusal aproximada de 1.5 sg, de la que sale en la primera racha con un latido de escape ventricular, ancho (creo que esto es peor pronóstico que si fuera un latido nodal estrecho), y en la segunda tanda, sale tras otra pausa de 1,5 sg aproximadamente con un latido sinusal. Gracias. Un saludo y gracias por el esfuerzo de intentar enseñar lo que uno sabe.

Buenas noches. Observo una disociación AV con un ritmo de escape bien lento. FC promedio en 30 lpm. Además 1 extrasístole ventricular. Tiene criterio para implante de MPP.

ues ya es jueves... y vamos a seguir sacando jugo a este holter.

Vamos a leer este hallazgo por partes. Echad un vistazo al trazado que os subo ya trabajado

Primero el corchete azul. Tenemos un QRS (no vemos la p del principio), luego una P no conducida y luego una p conducida. Los QRS son iguales a los de la semana pasada. Podría ser un BAV 2:1 o un wenckebach o un mobitz… nos falta tener 2 p consecutivas conducidas antes de la que no se conduce para poder estar seguro.

Además os he marcado con un corchete negro la distancia P-P que en un bloqueo de 2º grado no debe variar

Corchete rojo. Se inicia en el último QRS que habíamos analizado, que tiene la morfología que conocíamos de este paciente. Hay una onda P que cuadra bien con el P-P que conocíamos (corchete negro) y ahora hay un largo P-R y el QRS claramente cambia. Aquí ha habido disociación A-V. Esa p no se ha conducido. Por eso hay un escape.

Corchete naranja. Se inicia en el escape y luego vuelve a haber una onda P y un QRS como conocíamos. Esa onda p, cuadra bien con ese P-P que conocemos.

Hasta ahora todas las ondas p que hemos visto, marcadas con un asterisco negro, son de la misma morfología y mantienen el mismo P-P.

Corchete marrón. Se inicia en ese QRS conducido, pero luego tiene una onda p de distinta morfología que se adelanta a lo que le toca (corchete y asterisco verde) que debe de ser un extraauricular que no se conduce y luego tiene un escape sinusal normal.



Como hay ondas p que no se conducen pero ya hay una P disociada a esto, resumiendo en el informe, lo llamaríamos bloqueo AV de alto grado.

Me meto ahora con vosotros, sin ánimo de molestar a nadie, solo de mejoraros.
Lo primero es que os recuerdo que el paciente está en su casa, que esta prueba se ha hecho de manera ambulatoria. Lo digo para los que habéis respondido cosas como “si el paciente está chocado” o similar.

“Buenas noches. Observo una disociación AV con un ritmo de escape bien lento. FC promedio en 30 lpm. Además 1 extrasístole ventricular. Tiene criterio para implante de MPP.” Bien tirado. Espero que la explicación que he dado te encaje.

-“Me parece un bloqueo 2:1” Hay una cosa que no debes de olvidar nunca. De todos los bloqueos de 2º y 3er grado (mobitz, wenckebach, 2:1, alto grado y completo –que son el 90% de los bloqueos que os vais a encontrar en la clínica) solo el BAV 2:1 y el completo son “completamente rítmicos”. Así que si ves arritmicidad de QRS… no puede ser BAV 2:1… o por lo menos no solo eso. Puede haber fases de varias cosas… y más en un holter que son 24h de grabación

-“Con este paciente se podría comenzar con drogas como dopamina o isoprotenerol para ver si tiene respuesta cronotropica y dromotropica positiva y solicitar un marcapsos definitivo” Te recuerdo que el paciente está en su casa… empecemos por llamarle para que venga al hospital… pero también podemos seguir viendo el holter a ver si nos depara alguna sorpresa más… permanece atenta a la pantalla porque en la próxima semana puede haber más sorpresas

-“sin duda encontramos una causa eléctrica del Síncope y en ausencia de causas reversibles hay que implantar MCP definitivo.” Sí. Esto se me ha olvidado comentarlo a mí. Ya tenemos indicación para el marcapasos… pero seguiremos aprendiendo con este holter ecg

Y creo que nada más.
Un abrazo.
Cuidaros. Que profesionales con vuestros conocimientos de ECG empezáis a constituir un cuerpo de élite en cada uno de vuestros puestos de trabajo...
@HiguerasJavier