Paciente portador de marcapasos bicameral desde hace un mes. No ha vuelto a tener síncope. Acude a su primera revisión del marcapasos.
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Registro en el que se objetiva estimulación mediada por marcapasos bicameral a 60 lpm. Si aplicamos el algoritmo para descartar disfunción del marcapasos, no observamos taquicardia con espiga, ni bradicardia sin espigas, pero sí caos, ya que la primera espiga que debería estimular la aurícula cae justo delante del QRS y la espiga que debería estimular el ventrículo aparece a menudo en mitad del QRS, así que parece caótico.
Plan: le haría una placa de tórax para ver los cables y lo derivaría al hospital. Un saludo.
El paciente no presenta sincope porque hay una actividad ventricular regular a una buena frecuencia cardiaca pero el MCP debe ser modificado en esta primera revisión puesto que -salvo en ese 10º latido- hay una espiga en la mitad del resto de QRS, aparentemente hay un fallo de sensado, hay caos si aplicamos herramienta diagnostica TBC. Por lo demás parece que hay onda U visible en las derivaciones precordiales derechas y como en todos los registros electrocardiográficos de portadores de MCP el QRS es ancho, los voltajes no son valorables como tampoco la repolarización.
Este funcionamiento del MCP a corto plazo soluciona el problema sincopal del paciente pero a costa de una gran asincronía ventricular (el QRS es anchísimo) que a buen seguro acarrearía consecuencias no deseables.
No sé muy bien como explicarme esta situación pero sabemos que es un MCP bicameral y yo diría que en concreto DDD para tratar tanto un BAV como disfunción sinusal. Bueno pues si esto fuera así.... ¿puede que el cable auricular se haya deslizado al ventrículo y en esta cavidad estimula porque no detecta actividad eléctrica propia y el cable ventricular situado en otra zona del ventrículo tampoco detecta actividad propia por lo que estimula a un ventrículo que ya ha comenzado su despolarización mediada por el cable mal posicionado en esta cavidad....produciendo así una suerte de fusión de latidos estimulados por marcapasos ?. La patología del Nódulo del Seno explicaría ese silencio auricular y también explicaría que si en un momento concreto el NS consigue generar una actividad que sí despolariza las aurículas (una onda P) veamos un QRS mas estrecho y sin dos espigas como ocurre en el 10º latido.
No sé si en la vida real esta hipótesis es posible, pero es uno de los muchos encantos de CardioTeca: por muy grande que sea un dispararte nadie sale herido, ningún paciente dañado y sin embargo ¡aprendemos tanto cuando el Dr Higueras lo corrige!
Muchas gracias y un saludo.
Este funcionamiento del MCP a corto plazo soluciona el problema sincopal del paciente pero a costa de una gran asincronía ventricular (el QRS es anchísimo) que a buen seguro acarrearía consecuencias no deseables.
No sé muy bien como explicarme esta situación pero sabemos que es un MCP bicameral y yo diría que en concreto DDD para tratar tanto un BAV como disfunción sinusal. Bueno pues si esto fuera así.... ¿puede que el cable auricular se haya deslizado al ventrículo y en esta cavidad estimula porque no detecta actividad eléctrica propia y el cable ventricular tiene un fallo de sensado por lo que estimula a un ventrículo que ya ha comenzado su despolarización mediada por el cable mal posicionado en ventrículo, produciendo así una suerte de fusión de latidos estimulados por marcapasos ?. La patología del Nódulo del Seno explicaría ese silencio auricular y también explicaría que si en un momento concreto el NS consigue generar una actividad que sí despolariza las aurículas (una onda P) veamos un QRS mas estrecho y sin dos espigas.
No sé si en la vida real esta hipótesis es posible, pero esto es uno de los muchos encantos de CardioTeca: por muy grande que sea un dispararte nadie sale herido, ningún paciente dañado y aprendemos tanto cuando el Dr Higueras lo corrige.
Un saludo y muchas gracias.
Mil perdones.
Descripción del ecg: Nos encontramos ante un ecg de un paciente con marcapasos donde encontramos dos espigas. La primera tendría que despolarizar la auricula y la segunda los ventriculos. La frecuencia con la que se disparan las espigas el cable "auricular" es de 70lpm y el intervalo entre esta y las espigas ventriculares es de 80 ms. Tras la primera espicula se supone que tendría que haber una onda p, sin embargo lo que encontramos es el inicio del qRs ancho y de morfología de bloqueo de rama izquierda, por tanto a priori se nos podría pasar por la cabeza el escenario de que este cable se haya desplazado de la auricula y colocado en el ventrículo, otra opción que podría explicar este fenómeno seria una vía accesoria. Ahora vamos con la segunda espicula, esta aparece en medio del qRs y si tengo entendido bien, la segunda espicula nos produce si el pr nos alarga es decir si detecta que hay despolarización ventricular la espicula ventricular nos produce, por tanto en este caso aunque vemos que hay despolarización ventricular la segunda espicula si se está generando por tanto significa que el cable ventricular no esta en el ventrículo. ¿Donde está entonces?.
Juicio dx. Mi sospecha es que se hayan colocado los cables al revés, es decir que el cable que debería ir en la auricula está en el ventrículo y el que está en el ventrículo esta en la auricula. El paciente nose síncopa porque tiene un latido ventricular a 70 aunque probablemente esté perdiendo gasto cardíaco porque la contracción auricular se produce en medio del qRs con las válvulas av cerradas.
Mi impresión primera al ver el trazado con la doble espícula al inicio del QRS, con la segunda ya metida en el complejo, es que se trataba de una estimulación biventricular por un resincronizador. Pero el enunciado habla de que no ha vuelto a tener síncope tras un mes del dispositivo por lo que deduzco que el motivo del mismo ha sido bradicardia y no una IC avanzada con BCRI. Por otra parte esas 2 espículas tan juntas una de otra y justo al inicio del QRS no me parecen propias de una disfunción de MP. Yo también estoy un poco perdida en este caso.
cuando aparece la onda p
no hay espiga
aunque la segunda espiga cae a veces en mitad del qrs,
no tengo ni idea de que le pasa a este marcapasos
Yo diría que el electrodo ventricular está estimulando correctamente con un periodo VV a 60, con los QRS negativos en cara inferior y V1. El electrodo auricular es el que estimula en medio del QRS, aunque parece que sensa bien en aurícula, pues se inhibe en el 10º complejo ante lo que parece una onda P propia y la espiga ventricular le sigue adelantandose un poco. Según la regla TBC tendríamos Caos, funciona mal, pero no sé cuál es la explicación de porqué hace eso.
Hoy voy a escribir un poco más desordenado porque voy a ir organizando mis pensamientos mientras escribo. Espero que me disculpéis...
De entrada nuestro paciente tiene un MP bicameral así que espero encontrarme una espiga de estimulación auricular, captura y tras un periodo de unos 200 mseg otra de estimulación ventricular con su captura consiguiente si estamos en DDD. También me imagino ver una P y luego tras un periodo de otra vez unos 200 mseg una espiga con su captura ventricular si nos ponemos en VDD. Eso es lo que me imagino con sus variantes de cuando aparecen estimulaciones propias auriculares o ventriculares del paciente que silencian el MP.
Ahora lo que veo: Actividad auricular: Indeterminable, no me parece ver organización de la aurícula ergo estamos en FA. Primer fallo el sensado de esta arritmia. Si el marcapasos sabe que está en FA silencia la aurícula y espera a ver la respuesta ventricular de la arritmia y actuar si tenemos una FC por debajo del rango programado. Aquí tenemos una primera estimulación ultrapróxima al complejo que forma una especie de delta en la que no hay PR. Supongo que se ha caído el cable auricular y está en la unión auriculoventricular. Paradójicamente el cable de la aurícula dispara la estimulación de los ventrículos como si a consecuencia de haberse movido o clavado en alguna parte hubiese montado su propia vía accesoria. Anatómicamente no se si esto es posible pero en mi cabeza suena plausible.
Actividad ventricular: Siempre se dispara una segunda espiga tras la estimulación auricular que nos ha activado al ventrículo y nos caen espigas del cable ventricular en medio del QRS. Me parece muy chungo y peligroso porque en cualquier momento se nos puede convertir en una FV pero de momento y por suerte está sosteniendo a nuestro paciente a una FC que le mantiene asintomático.
TBC: Caos por las espigas en medio de los QRS.
Plan: Revisar la colocación y la programación del aparato o dicho de otro modo llevarlo al servicio técnico.... urgentemente!!
Saludos a todos!
Depende la patología que ha ocasionado la necesidad de MCP habrá o no la función de inhibición con el sensado, pero al haber al menos una espícula en todos los QRS, o no tiene esa función o no hay ondas que sensar.
Después de la primera espícula vemos un QRS, es decir, estimulación sobre el ventrículo, y no sobre la aurícula, que sería lo que esperaríamos. Este fenómeno quizás pueda ser debido o bien porque el electrodo no está bien situado y estimula el ventrículo o bien porque no recibe el estimulo que debiera de la aurícula y se dispara al ritmo marcado. Y la segunda espícula cae en medio del QRS alterando morfología, por lo que el electrodo estimula a su vez sobre el ventrículo, seguramente respondiendo al estímulo producido por la primera espícula. No parece que sea una falta de captura.
El ritmo de base impresiona de FA, sin claras ondas P, por lo que un ritmo basado en el sensado de las ondas P en este caso no sería lo adecuado. El paciente no ha presentado síntomas debido al ritmo mínimo marcado por el marcapasos. Habría que conocer el motivo que propició el implante del MCP y revalorar la situación, ya que la falta de estimulación de la aurícula podría empeorar la función cardiaca.
No veo ritmo auricular, excepto una p antes del 10º latido. Diría que está en FA. Hay dos espigas de MCP por complejo QRS, una justo antes del complejo, y la otra en mitad del QRS, excepto en el 10º latido, el único precedido por una p. Pienso que el cable que debería estimular aurícula se ha movido y estimula el ventrículo en vez de la aurícula. Como está en FA y no detecta p, salta. Por otro lado, en el cable ventricular tiene un fallo de sensado, no reconoce el QRS que se ha iniciado por el cable auricular y salta. El paciente no ha tenido nuevos síncopes porque va a buena frecuencia (unos 65 lpm). Habría que hacer una rx de manera urgente.
Saludos y buena semana
Ritmo no sinusal(aunque parece ver una onda p en el 10• latido),estimulación auricular y ventricular mediado por MP bicameral por las dos espigas que se ven (excepto 10•)a una frecuencia de 60 .Se observa según la valoración TBC que hay caos al verse espiga dentro del qrs,probablemente por cables desplazados(haríamos rx tórax),se le derivaría a electrofisiologia para valorar y corregir,un saludo.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.
- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Se ven 2 rayas, la estimulación auricular y ventricular. En este ECG en concreto que se ven en todas las derivaciones, aunque no siempre es así.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón
Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.
Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....
Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.
Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.
Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr
También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8
El ritmo es difícil. Puede ser FA pero hay un latido, el penúltimo, en el que se ve en la tira de ritmo una onda p. Así que diremos, que hay que mirar la historia clínica y ver si el paciente ya estaba en FA previamente... poco probable porque le han puesto un marcapasos bicameral. En ese caso sería una FA. Otra cosa que podemos hacer es una tira de ritmo larga a ver si vemos más ondas P.
Hay una espiga que es seguida por un QRS y después QRS en todos. Acto seguido a una distancia corta -parecido a un PR- salta una espiga en mitad de un QRS que se tenía que haber inhibido. Fallo de sensado. Lo más probable es que el cable auricular se haya caído al ventrículo, esté estimulando al ventrículo y luego salta la espiga ventricular cuando está programado el AV (PR)...
¿Cómo leeríamos o escribiríamos esto entonces? Paciente en probable ritmo sinusal, con marcapasos disfuncionante por fallos de sensado de uno de los dos cables. La causa más probable por aquello de que la primera estimulación provoque un QRS es que el cable auricular haya caído al ventrículo. Tratamiento: Recolocar los cables.
En nuestro protocolo TBC:
No hay T, no hay B. Sí hay Caos. Espigas en mitad del QRS-T. Fallo grave del marcapasos que requiere enviar el paciente a urgencias.
Respiro y me meto con vosotros
- "Yo diría que el electrodo ventricular está estimulando correctamente con un periodo VV a 60, con los QRS negativos en cara inferior y V1. El electrodo auricular es el que estimula en medio del QRS, aunque parece que sensa bien en aurícula, pues se inhibe en el 10º complejo ante lo que parece una onda P propia y la espiga ventricular le sigue adelantandose un poco" Sabemos que el cable que estimula el QRS es el auricular porque es el primero. La memoria del marcapasos manda primero estimular el cable auricular y luego el ventricular... solo que ahora este cable está en el ventrículo.
-"aunque la segunda espiga cae a veces en mitad del qrs, no tengo ni idea de que le pasa a este marcapasos" Espero que ya sí y que te haya quedado claro.
-"Mi impresión primera al ver el trazado con la doble espícula al inicio del QRS, con la segunda ya metida en el complejo, es que se trataba de una estimulación biventricular por un resincronizador." Tienes razón que en los ECGs de los resincronizadores vemos las dos espigas, pero mucho más cerca. A menudo casi ni se separan. No hay tanta separación... porque si no no resincronizaría... haríamos latir a los dos ventrículos de manera muy separada, justo lo contrario de lo que buscamos. Y aunque en un CRT alguna vez vemos la segunda espiga meterse un poco en el inicio del QRS nunca lo veríamos así en mitad del QRS
-"Buenas tardes a todos. Un ECG para Electrofisiólogos. Difícil saber porqué hay 2 espigas por QRS para el que no es experto. Yo diría que no hay actividad auricular, puede estar fibrilado, y el marcapasos parece estar en modo VVI porque no hay espiga auricular y si espiga ventricular precediendo a cada QRS a una FC de alrededor de 64lx'. No me explico la segunda espiga que cae sobre el QRS, podría ser falta de sensado del canal ventricular? También como dice Ceferino, podría haberse desplazado el cateter auricular y estar estimulando en ventrículo en período refractario absoluto. Para mí es un misterio y espero con ansias la solución de este intrincado ECG. Gracias por permitirme participar. Cordial saludo a todos desde Quilmes, Argentina" Mi intención con estos ECGs es que le perdáis el miedo. Y con el protocolo TBC que por lo menos sepáis decir si el mp funciona bien o no. Estos ECGs los vais a ver en la consulta de cualquier especialidad y quiero que no os tiemble el pulso en decir "ESTE MARCAPASOS NO FUNCIONA BIEN Y HAY QUE DERIVARLO URGENTEMENTE" o lo contrario si es que estuviéramos delante de un mp que funcionara bien. Un saludo a todos los que nos leéis al otro lado del charco. Un placer y un honor que ser de utilidad para tanta gente.
-"Siguiendo la regla TBC, no hay taquicardia con espigas ni bradicardia sin ellas, pero parece existir caos, porque no toda espiga auricular se sigue de P y no toda espiga ventricular se sigue de QR" Sabiendo eso y que la letra C es indicación de derivación urgente ya le has salvado la vida.
Y creo que nada más.
@HiguerasJavier
http://bit.ly/2NHewPY