La compañera de habitación de la paciente de la semana pasada, que también tiene demencia, está irritable, cansada. Ha ingresado con ligero movimiento enzimático. ¿Qué puede tener la anciana? ¿Y la función ventricular? ¿A qué FEVI apostaría?
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Ritmo sinusal a 72 lpm aprox. Ondas p + en inferiores, puede haber crecimiento de AI, veo ondas p mitrales en II.
PR normal. QRS estrecho con buena progresión en precordiales. Eje normal, aprox. 0º.Ondas T invertidas y simétricas en V2, V3, V4, I y AvL, aplanadas en V5, V6.
Sospecharía un síndrome de Wellens, sospecha de DA proximal crítica. Se ha obstruido la coronaria, se ha autorresuelto la obstrucción pero existen muchas posibilidades de que se vuelva a ocluir y dé lugar a un infarto mayor. La buena progresión en precordiales apoya este diagnóstico de sd. de Wellens y también una FEVI preservada o al menos recuperada, en torno al 50%. Si no se hallaran lesiones significativas en las coronarias, otro diagnóstico diferencial sería Sd. Tako-Tsubo.
Un saludo.
Ritmo sinusal a unos 70 lpm. Intervalo PR normal. El QRS es estrecho con eje eléctrico horizontal (+ en I e isoeléctrico en aVF). Buena progresión de la onda r en precordiales (ésto unido a la ausencia de ondas Q patológicas nos hace pensar en una FEVI preservada, como alguien me dijo alguna que otra vez “la r es carne”). Se aprecia una onda T profunda simétrica en V2-V4, que si veo en una paciente con dolor torácico me hace sospechar un síndrome de Wellens, que es un patrón ECG que puede indicar obstrucción crítica ostial de la arteria descendente anterior. Como dice Emilio también sería compatible con un Tako Tsubo e incluso puede aparecer en patología cerebrovascular aguda.
Además también se aprecian ondas T negativas en cara lateral alta (I y aVL), que me impresiona que son asimétricas y por tanto podrían estar relacionadas con cambios secundarios de la repolarización por ejemplo por hipertrofia (aunque no cumple criterios ECG de HVI).
En cuánto a la FEVI, y añadiendo a lo dicho antes, si bien el ECG no parece indicar disfunción ventricular; el hecho de sospechar un síndrome de Wellens y por tanto una estenosis crítica de la DA proximal nos podría hacer pensar en alteraciones segmentarias de la contractilidad (territorio de la DA) por hibernación miocárdica.
Un abrazo
Yo creo que se puede sospechar Sme de Wellens tipo 2 (anciana con demencia por lo que puede que no esté en condiciones de expresar verbalmente el padecimiento de episodios de dolor torácico pero está irritable, cansada.. lo que podría ser un equivalente sintomatico y desde luego sí cumple el resto de criterios para esta sospecha: Onda T negativa y simetrica en precordiales, ausencia o mínima elevación de marcadores de daño miocardico como es el caso, ausencia de ondas Q patologicas, ausencia o mínima elevación de segmento ST(<1mm) y sin alteraciones relevantes de la progresión de onda R en precordiaes). Por tanto indicación de Coronografía urgente (no emergente) sin hacer previamente pruebas de detección de isquemia, contraindicadas por la sospecha de lesión crítica a nivel proximal de D.A.
En cuanto a la FEVI, aunque hay cierto grado de alternancia eléctrica (lo que podría ponernos en la pista de presencia de Insuficiencia Cardiaca, pero sabemos que existe la IC con FE normal), hay datos de sobrecarga sistólica de VI (esto tampoco implica disminución de la FEVI) y el análisis del registro en su globalidad sugiere presencia de Cardiopatía Estructural... yo apostaría por una FEVI normal pues el QRS es muy estrechito y tengo incorporado en mi cabeza -no sé si erróneamente- que a partir de la medición de la anchura del QRS se puede hacer una estimación grosera (muy grosera) de la FEVI de tal forma que a mayor anchura mayor deterioro de la FEVI.
Como curiosidad, diré que me han llamado la atención unas deflexiones positivas que aparecen ocasionalmente entre QRS e inicio de segmento ST (veanse latidos 2,4,8,9,11 de la tira de ritmo) que me recuerdan a Ondas J de Osborne... pero como no aparecen de forma generalizada lo tomo como un artefacto.
Muchas gracias y un cordial saludo.
el pr normal,
eje plano
la cara lateral tiene una inversion de t
ademas las precordiales también tiene una inversion de t con elevacion de st minima, esto concuerda con un wellens,
y si tiene una DA y una lateral?
apuesto por fevi baja
Ritmo sinusal a 70 lpm, eje QRS entre 0-15º, P ancha, bifásica, +/- en III (posible crec.auricular izquierdo/ bloqueo interatrial), PR normal, QRS estrecho, voltajes normales, repolarización alterada con T negativas asimétricas I-AVL, V2-V4 y apladas V5-V6. QTc ligeramente ancho: 440 ms.
JC: Isquemia anterolateral. Por las pistas del enunciado: síntomas inespecíficos, no habla de dolor torácico anginoso, leve elevación troponina... pensaría en sdr. takotsubo aunque esto siempre debe ser un diagnóstico de exclusión. Respecto a la FEVI, apostaría que está reducida en grado moderado, si hay que decir un número: 40-45% (no parece que esté en IC, la frecuencia cardiaca es normal).
Creo que la paciente de esta semana tiene una FEVI conservada en el contexto de una estenosis crítica de la DA que se ha abierto y por eso nos deja un leve movimiento enzimático y este ECG de, espero no volver a tropezar con la misma piedra, síndrome Wellens.
Lo analizo:
RS a 75 lpm. Eje a -5º, complejos QRS estrechos sin alteraciones significativas del segmento ST. Presenta ondas T negativas en I, aVL y desde V2 hasta V5. No ondas Q ni tampoco me impresiona crecimiento de ninguna cavidad aunque se ven melladas las ondas P en II y bifásicas en III.
Por tanto creo que este ECG traduce una lesión crítica que se ha abierto (y estoy citando al maestro Higueras) y dado que ha abierto deja una FEVI conservada.
Saludos a todos
Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje, conducción y voltajes normales.
ST ligeramente sobredesnivelado (<0,5 mm) en V2 con T negativa simétrica de V2-4. T negativa asimétrica en DI y aVL. T plana en V5-6.
Con todo ello nuestro diagnóstico de presunción, por la alteración del ST-T de precordiales, ya que no podemos historiar a la paciente es por orden de probabilidad:
1) Wellens. DA crítica
2) Tako-Tsubo
3) Miocarditis
Por la repolarización de DI y aVL:
- Hipertrofia ventricular izquierda: descartar HTA, estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica...
La FEVI depende del origen del ECG. No tiene onda Q. Si es un Wellens puede ser una FEVI normal o ligeramente deprimida (es el caso de nuestra paciente). Si es un tako-tsubo puede tener alteraciones groseras y disfunción ventricular hasta grave, habitualmente transitoria -si sobrevives a ello-. Si es una miocarditis puede ser cualquier cosa.
Os leo y vamos a ver si hay algo que corregir.
-"Sopesar tratamiento conservador vs angioplastia primaria" Nosotros lo sopesamos. Era una ancianita demente, pero con vida "activa" paseos con su familia, no ingresos repetidos... pensamos que igual si dejábamos eso y se infartaba comenzarían los ingresos por IC.
-"Creo que la paciente de esta semana tiene una FEVI conservada en el contexto de una estenosis crítica de la DA que se ha abierto y por eso nos deja un leve movimiento enzimático y este ECG de, espero no volver a tropezar con la misma piedra, síndrome Wellen" Correctísimo. Quiero que comparéis este ECG con el de la semana pasada... pueden resultar parecidos y sin embargo hay un abismo de función cardiaca y de pronóstico.
- "Por tanto creo que este ECG traduce una lesión crítica que se ha abierto (y estoy citando al maestro Higueras)" Gracias por la mención, pero realmente estás citando a Wellens...
-"Deshidratación. Fevi normal" Eso es jugártela mucho... quizá como causa de tako-tsubo...
-"Saludos Dr Higueras, mañana presento la prueba final de cardio y estoy estudiando por sus ecg." Muchísima suerte, compañero. Por favor, tennos informados de cómo te va...
-"Observo datos de hemibloqueo izquierdo anterior (R1S3)" Si D2 es positivo no hay (todavía) hemibloqueo anterior pues el eje no es menor de <30º
Y nada más.
A todos los que estamos en el frente de la batalla contra el coronavirus: Fuerza y Valor, compañeros
@HiguerasJavier
Me han parecido muy interesante los 2 últimos ECG ...como siempre en tu línea (aclarando ideas)
¿ en este último tú no pondrías como diagnóstico deferencial también una hemorragia cerebral / subaracnoidea , que también puede dar alteraciones de la onda T? , sobre todo por la clínica tan inespecífica.
Gracias.
PD: esta página es un remanso de paz para desconectar . Gracias .
-"PD: esta página es un remanso de paz para desconectar . Gracias ." Para mí también, gracias a vosotros
" y unas de las preguntas la estudie del libro "ecg del pte agudo"... de ud!!!" Todo el equipo de cardioteca que estamos siempre dando vueltas a qué poder hacer para mejorar la formación cardiovascular no congratulamos de que os sirva para cosas tan útiles como aprobar exámenes, oposiciones, etc etc, además de salvar vidas... Me alegro de que te fuera util!!