Paciente varón de 83 años que acude por astenia. Hace dos días se cayó al suelo, presenta una herida en la cara. No sabe muy bien lo que le pasó.
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Descripción del ECG : Ritmo sinusal con frecuencia auricular de 95 lpm, y ritmo ventricular con FC de 33 lpm, onda p normal, eje eléctrico QRS - 70 grados, PR no valorable por disociación AV, QRS ancho (160 ms aproximadamente) con morfología rsR' en V1 y S empastada en V6 (imagen de bloqueo de rama derecha) , impresiona una onda Q DIII y AVF, (solo veo un complejo en dichas derivaciones, y además impresiona una pequeña onda R embrionaria)
Concluyendo : BAV de 3er grado, con ritmo de escape infrahisiano (QRS ancho y FC de 33 lpm), aunque podría ser intrahisiano ya que el QRS no es de aspecto tan extraño,pero la FC tan baja no lo apoya. Podríamos hablar de un Hemibloqueo anterior izquierdo y un Bloqueo completo de rama derecha, me deja la duda si existe una onda Q en DIII Y AVF. (EN cuyo caso no es válido el HBAI)
La etiologia por la edad del paciente, sería degenerativa (Lev-Denegre), y la conducta sería un marcapasos bicameral DDDR para nuestro paciente. Ahora la duda que tengo , ¿es válido el análisis de BCRD y hemibloqueo ant izquierdo en presencia de un ritmo de escape ventricular.? (si es que es ventricular ), además hay criterios de Hipertrofia del VD (onda onda R' 9mm en V1, R única en V2,y patrón rS en v6), pregunto: son válidos estos análisis cuando tenemos un ritmo como el de este paciente. Espero la respuesta de Javier y de los compañeros del foro, saludos y buen arranque de semana.
Ritmo: actividad auricular sinusal a 100 cpm disociada de la actividad ventricular a 33 cpm.
QRS: 120 ms, EEM: -75°, imagen de BCRD, HVD (R>S en V1, S>R en V5-V6), probable HVI (R en AvL = 11mm), probable secuela de infarto en cara inferior.
ST y onda T: nada a destacar.
QTc: 358 ms
En suma: Actividad auricular sinusal, BAV completo, escape de la unión a 33 cpm, HBAI, BCRD, secuela de infarto en cara inferior.
Interpretación: alteración severa y difusa del tejido de conducción (BAV completo, HBAI, BCRD). Dichas alteraciones explican la astenia y el síncope que seguramente padeció hace 2 días.
Candidato a MPD,
Saludos!
-Ritmo sinusal a 100 lpm ( ondas P + en l, ll, y - en avR) disociado de ritmo ventricular con respuesta a 33 Lpm
-se objetivan ondas P a una frecuencia de unos 100 lpm ( algunas metidas en los complejos QRS) y un ritmo de escape Ventricular a 33 ppm con morfologia de BRD y HBA .
-Por la frecuencia y las alteraciones en la conducción es un ritmo de escape Bajo ( por debajo de la unión ).
diagnóstico::
Bloqueo AV completo .
Plan:
Monitorizar al paciente y si está sintomático o inestable ponerle aleudrina hasta marcapasos transitorio.
-solicitar analítica con iones , preguntar por fcos
-Programarlo tras excluir causas tratables ( pero con un bloqueo AV completo salvo que fuera en el contexto de infarto y no lo parece) , como tu bien dicen muchos fármacos debe llevar que le bloqueen y lo mas normal es que tenga un trastorno severo de conducción que precise un marcapasos permanente (DDD o VDD).
Nota. no me enfadé y sabía que era una de tus frases hechas ( que cada vez me gustan más, no dejes de usarlas ).
Te seguiré siendo fiel aunque no sea fea ni del atleti. :)
Se me plantea una dud: ante evidencias de BAV completo con imagen de BCRD Y HAI cabe suponer que bloqueo es de origen infranodal o hisiano? Dicho de otro modo como es posible Determinar el origen del BAV?
- Ritmo auricular sinusal a 90 lpm. Ritmo ventricular a 30 lpm aprox. Hay disociacion AV y por tanto BAV completo. El escape ventricular es bajo, el QRS es ancho 160 ms, eje izquierdo -60º, con morfología de BRD + HBAI. Ha tenido síncope y ahora astenia. Hay que ponerle un marcapasos definitivo: VDD o DDD
Respecto a la actitud a tomar, como el paciente está relativamente bien, monitorizar, tomar el pulso, TA y Sat O2 con frecuencia, preparar los parches del marcapasos transcutáneo, tener preparada una vía venosa, tener a mano morfina/fentanilo, midazolam por si fuera necesario su uso hasta su llegada al Hospital, en el que, en caso necesario, iniciaríamos las descargas a una FC superior a la actual, entre 30 y 40 lxm hasta la instauración del MP definitivo.
Ritmo sinusal lento a unos 36x´. P positiva en D2, VF y negativa en VR. Eje izdo a -60º. qR en V1 y R en V2 y rS en V5 y V6. repolarización sin alteraciones salvo por la presencia esporádica de ondas P que caen sobre la T. Se observa ondas P bloqueadas y el segmento PR es variable. Conclusión Bradicardia sinusal con disociación AV avanzada vs Bloqueo AV completo con unritmo de escape infrahisiano(anchos QRS) de 36x´. Bloqueo RD + Hemibloqueo anterior . El contexto clínico referido expresa una situación de bajo gasto y síncope debido a las alteraciones ECG descritas. Candidato a MP DDD/VDD. hasta mañana...
Osadamente dejo esto por aquí: Ritmo lento, regular, sinusal. Conducción AV ausente. Intervalos P-P y R-R son regulares. Todos los intervalos P-R son diferentes entre sí. La frecuencia auricular (aproximadamente 94 lpm) es mayor e independiente de la frecuencia ventricular (aproximadamente 33 lpm). Eje cardíaco desviado a la izquierda (-60°). Onda P ligeramente ensanchada (120 mseg.), bimodal en DII y bifásica en V1. Complejo QRS ancho (> 120 mseg.), con morfología de BRD (rsR en V1, onda R’ ancha y empastada en V1 y onda R ancha y mellada en V2, onda S empastada en DI, AVL, V5 y V6, onda S más profunda en DIII que en DII, inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. y normal em V5-6, onda T negativa asimétrica en V1), adicionalmente, morfología de HBAI (eje cardíaco desviado a la izquierda, complejo qR en DI y AVL, complejo rS en DII-III y AVF, ondas S profundas empastadas en V5-6).
Diagnóstico electrocardiográfico más probable: Bloqueo AV III° o completo + Bloqueo bifascicular (BCRD + HBAI).
Tiene indicaciones para el implante de marcapasos definitivo.
Felicitaciones a Javier Higueras por excelente labor. Gracias.
-Ritmo sinusal con respuesta ventricular regular a 35 lpm aprox.
-Ondas P de características normales.
-Se observan más ondas P que complejos QRS, con intervalos PR variables (aquí ya hay una diferencia con el ECG de la semana anterior!). Las ondas P llevan un ritmo regular con una frecuencia cercana a 100 por minuto (comprobable al ir desplazando la distancia medida ente dos ondas P consecutivas y visibles, quedando al descubierto que hay ondas P ocultas o distorsionando las ondas T). Con todos estos datos creo que esta semana si estamos en presencia de una DISOCIACION AV por BAV COMPLETO.
-Antes de analizar las características intrínsecas de los QRS, al encontrarnos en el contexto de un BAV completo, en primer lugar deberíamos dilucidar si el ritmo de escape es idionodal (alto) o idioventriculcar (bajo). Por la presencia de complejos QRS anchos con una FC pobre (menor a 40 lpm) me declino por un ESCAPE IDIOVENTRICULAR (BAJO). De esta manera, creo que NO es posible analizar las características intrínsecas de los QRS en búsqueda de alteraciones (eje, bloqueos de rama, hemibloqueos…), ya que lo que vemos es reflejo de la actividad del foco del ritmo de escape y NO de lo que esta sucediendo en el sistema de conducción fisiologico. Sólo puedo agregar que por la imagen de BCRD, el foco del ritmo de escape se encontraría en el VI.
RESUMEN: DISOCIACION AV POR BAV COMPLETO CON RITMO DE ESCAPE IDIOVENTRICULAR.
PD 1: Muy interesante y didactica la comparación de este ECG con el de la semana anterior!
PD 2: Lo mejor a mi compatriota y compañero de este foro Manuel por la nueva etapa que comienza!
- Ritmo sinusal, a 100 lpm, con más ondas P que QRS y PR de la última onda P antes de cada QRS es distinto y no llevan ningún patrón (no se alargan como un wenckebach).
La clave para ver que no existe relación entre las ondas P y los QRS (=disociación auriculo-ventricular) es comprobar el segmento PR de la última onda P antes de cada QRS. Podéis comprobar que a veces es difícil ver la onda P, porque se mete dentro del QRS o de la onda T. Nos fijamos en dos ondas P que estemos seguro que lo son. Y luego llevamos esa distancia para un lado y para otro y vemos como nos marca las ondas P visibles y cómo nos señala dónde debería de haber alguna P que no vemos porque se oculta en los QRS. Todas las ondas P son regulares (corchetes rojo) y los QRS también son regulares entre sí (corchetes verdes). Ahora falta ver la relación entre ellos observando el PR existente entre las distintas ondas P que tienen un QRS detrás (corchetes azules). Vemos que cada segmento PR es distinto, lo que marca la disociación auriculo ventricular.
El eje no es valorable, así como los QRS, (conducción y voltaje, luego lo explico),. La repolarización es anodina.
Respiro y seguimos
Lo que sí es importante es ver la anchura y la FC del escape para "intuir" si es supra o infra hisiano (o muy arriba o muy abajo) dentro del tejido de conducción. Esto es importante porque los supra suelen responder a la isoprenalina y los bajos no. ¿Por qué es importante la fc y no sólo la anchura? Porque el paciente puede tener un bloqueo de rama previo y si el escape es muy alto podría entrar por tejido de conducción normal y encontrarse el mismo bloqueo de rama y ser también ancho. Así que si:
- Escape de QRS estrecho (no llega o está muy cerca de los 120 ms) lo más probable es que sea un bloqueo suprahisiano (alto) y sí responda a la medicación
- Escape de QRS ancho y FC buena (>40 lpm) lo más probable es que sea un bloqueo suprahisiano (alto) y sí responda a la medicación
-Escape de QRS ancho y FC baja (<40 lpm) lo más probable es que sea un bloqueo infrahisiano (bajo) y no responda a la medicación.
¿Y la casi taquicardia sinusal? Pues como decíamos la semana pasada, en un paciente con un BAV completo, hay que sospechar que el paciente puede tener una IC por la bradicardia.
Un respiro y me meto con vosotros
-", ¿es válido el análisis de BCRD y hemibloqueo ant izquierdo en presencia de un ritmo de escape ventricular.?" No, ya os lo he comentado antes
-"alteración severa y difusa del tejido de conducción (BAV completo, HBAI, BCRD)" No. Tiene un BAV completo, que es un trastorno grave de la conducción... lo del brd y hai no es sumativo... probablemente es un escape.
-"Hola , a mi me parece que el foco debe de estar conduciéndose por la rama posterior izquierda y de allí al resto de Ventrculo izdo y luego al derecho, pero no sé si eso se puede considerar ideoventrcicular , no es suprahisiana , por la frecuencia , pero, para ideoventricular me parece que los complejos son muy " normales" A veces asustamos al personal... No sé si es muy importante. Quedaros con lo que os he explicado antes. Lo máximo que vamos a decir es que si tiene BRD el escape se produce en el VI y si es negativo en cara inferior es que se produce en la cara inferior. Con eso y la sospecha de que es infrahisiano es más que suficiente. De hecho es más que suficiente "barruntar" que el escape es infrahisiano y por lo tanto que es muy probable que la medicación cronotrópica positiva no sea útil.
-" Por vez primera me asomo a estos lares de aprendizaje. Soy un aprendiz de todos ustedes. Osadamente..." José Silveiro, bienvenido. Ahora bien, aquí nadie deja nada "osadamente". Aquí todos damos nuestra humilde opinión y nos alegra que haya muchas y variadas... Estamos contentísimos con tener un nuevo "opinador". GRacias y ojalá seamos dignos de que nos dejes tus osadías todas las semanas...
-" me fui de luna de miel ha festejar el comienzo de éste hermoso desafío. Aclaro que extrañe a este foro y he releido todo lo acontecido anteriormente y me sigo sorprendiendo de los análisis y de lo que se sigue aprendiendo en éste preciado espacio por lo que me da mucho gusto volver a las andanzas "electrocardiograficas "" Dios mío, estoy creando monstruos...
-"PD 1: Muy interesante y didactica la comparación de este ECG con el de la semana anterior!" De eso se trataba.
-"Nota. no me enfadé y sabía que era una de tus frases hechas ( que cada vez me gustan más, no dejes de usarlas )." Lo sabía, pero había que dejarlo claro, para tí y para todos los que nos leen ;-)
-"Te seguiré siendo fiel aunque no sea fea ni del atleti." Tomo nota. Son dos buenas cualidades ;-)
-"Felicitaciones a Javier Higueras por excelente labor. Gracias." Muchísimas gracias a vosotros, por mantener viva esta página.
Ala, esta son mis opiniones... ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
-en un paciente así tu antes de ponerle un marcapasos provisional y luego el definitivo ¿qué pruebas solicitáis de urgencias ?.
-si lleva fármacos los dejáis "lavar" ( esperar el tiempo de vida media esperable ), descartáis siempre en analítica iones y troponinas….?
Gracias.
-"si lleva fármacos los dejáis "lavar" ( esperar el tiempo de vida media esperable ), ?" Sí... pero a menudo con un marcapasos transitorio puesto. Salvo que se haya tomado una sobre dosis de betabloqueantes/digoxina, o alguna asociación maligna (betabloqueante + a. calcio frenador)... el paciente se llevará un marcapasos incluso aunque lave su minidosis de carvedilol y recupere el ritmo
-" me ha desburrado bastante" Es gracioso, yo tengo un verbo para mí (y para mis resis) que es "desasnar" que la uso con el mismo significado...
-"ya estoy esclarecido sobre el sitio de escape y la diferencia en interpretar el bloqueo desde el sitio de origen. " Me alegro, para eso estamos. Esperamos verte por aquí a menudo.
Y aquí el último consejo, esta semana es facilona:
http://www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.html?view=entry&id=121
@HiguerasJavier
Como hay mucha gente nueva todas las semanas me permito recordaros la agenda de este foro,para que todos sepáis los tiempos. El lunes colgamos un ECG nuevo. Todos los lunes. Como veis tiene una mínima información clínica pues esto no es un concurso de casos clínicos, es un entrenamiento de electrocardiografía. Y se da el pistoletazo de salida para vuestros comentarios. Jamás nos reímos de nadie independientemente de las burradas que se puedan leer, porque la duda o el comentario incorrecto que alguien se atreve a subir, seguro que la comparten otros cientos de seguidores y luego me da a mí pie para corregir. De lunes a jueves os dejo leer a los compañeros, escribir, estudiar... lo que consideréis oportuno. Suelo intervenir muy poco, sólo si os veo muy desviados.... o a veces para sembrar la duda... El jueves yo expongo la solución y las correcciones a comentarios incorrectos que haya detectado, con la única intención de que no os volváis a confundir, no para reirnos de nadie (veis que mis correcciones jamás nombran al "infractor") para dejar el viernes y como veis incluso a veces algún día del fin de semana para dudas... Y para descansar y olvidaros por un día de nosotros. Y el lunes reiniciamos el ciclo.
Escribimos siempre con respeto tanto en el contenido como en las formas (escribimos en minúscula porque en los foros las mayúsculas es un equivalente a gritar). Y traemos toda nuestra curiosidad e ilusión de aprender los unos de otros.
Animaos que aquí os esperamos.
@HiguerasJavier
Crítica constructiva : aprendizaje.
Nosotros los médicos debemos reflexionar mucho sobre lo que hacemos y ser exigentes con nosotros mismos .
Gracias y buen "Finde" ( hoy he hecho mi primera inmersión de este año de buceo y ha sido guay…llegó el verano..pero seguiremos con los ecg.)