ECG 09 Julio 2013

Hola, empiezo yo a ver que veo. taquicardia regular de QRS ancho a unos 170 lpm. positivo en cara inferior, luego la despolarización se dirige hacia la base, negativo en V1 luego va de derecha a izquierda. además ve QRSs de al menos 3 morfologias, empezando por la izquierda sin contar el que está incompleto tenemos el primero completo que diré que es el primero, el siguiente que es ancho tambien por la morfologia es distinta, con lo que tengo dudas de si puede ser una fusioón y luego el 4 que es un QRS estrecho con lo que parece una captura supreventricular.
de modo que yo diría que tiene una TV, por las capturas y fusiones, y porque va a inferior y de derecha a izquierda y se trata de un paciente joven pensaría en una taquicardia del tracto de salida del ventriculo derecho

Ya llevaba mucho tiempo sin entrar por aquí. Perdonadme, es que he estado de vacaciones. Pues como nos dice siempre el DR Higueras, vamos a ser sistemático. Taquicardia regular QRS ancho a poco más de 150 lpm, eje normal, voltaje creo que aumentado. QRS ancho, ya lo he dicho y no parece que ahora esté isquémico. El diagnóstico diferencial sería TV, claro, y algo que produzca aberrancia. No sé, por la edad y la FC quizá me tiro por la segunda opción. Y le haría masaje y/o adenosina a ver si se abre la taquicardia y confirma mi teoría.

Taquicardia de QRS ancho en torno a 150 lpm (un poco más rápido). Siguiendo los criterios de TV de brugada (los 3 primeros, porque los morfológicos nunca los recuerdo) diría que no es una TV; si lo fuese sería quizás del tracto de salida del VD. Hay 2 latidos con QRS estrecho en medio del trazado que posteriormente se siguen de nuevo del QRS ancho y curiosamente se enlentece un poco la taquicardia en ese punto. Yo diría que es una TPSV aberrada, y me la juego a que es por una vía accesoria oculta izquierda (al bloquearse la rama izquierda el estímulo baja por la rama derecha y le "queda lejos" la vía izquierda, de ahí que se produzca ese ligero enlentecimiento de la taquicardia).

Ritmo: taquicardia regular de QRS ancho, con FC a 160 lat min, Puede ser una taquicardia supraventricular con QRS ancho ( bloqueo de rama previo (me he revisado los criterios de BRI) o conducción aberrante, que todavía no se muy bien lo que significa), pero hasta que no se demuestre lo contrario (y esto me ha quedado muy claro) debo pensar en taquicardia ventricular en este caso monomorfa, según la clínica y la estabilidad hemodinámica hay que desfibrilar, en paciente inestable, pero, si no lo esta, haría masaje carotideo y/o adenosina y observaría respuesta. Teniendo en cuenta la edad del paciente, sin antecedentes de cardiopatía isquémica, casi seguro en paciente estable, haría eso.
Por ahora creo el el ritmo de base es sinusal, en el quinto complejo donde aparece un complejo estrecho, luego se ve un onda que creo que podría ser onda p ( es decir creo que pueda tener actividad auricular).

Taquicardia 'regular' a unos 160 lpm, QRS de unos 130 ms que va hacia la izquierda y hacia el ápex, cambios inespecíficos de la repolarización. Hay dos QRS más distintos, el tercero (ancho) que podría ser una fusión y el quinto (estrecho) que podría ser una captura. Parece una TV que podría venir del TSVD pero me llaman la atención tres cosas, parece que en DI se ve actividad auricular sinusal, la pequeña pausa que hay después de los latidos estrechos y que parece que los complejos empiezan con una pendiente ascendente. No sabría decidirme!

Vicente, una puntualización, la base del corazón se refiere al plano aurículo-ventricular, el eje va en dirección opuesta

Yo me inclinaría más por una taquicardia ventricular (TV) por la presencia de latidos de fusión o de captura, veánse los latidos 5ª y 18ª, y porque no hay patrón RS en precordiales.
Dada la morfología similar a un BRI, con QRS positivo en II, III y avF, se puede deducir que el impulso eléctrico se genera en el tracto de salida del VD.
Se trata de un varón joven y deportista; presumiblemente sin cardiopatía estructural, por lo que me plantearía dxdf entre taquicardia del tracto de salida del VD idiopática o displasia arritmogénica del VD

Bravo a todos por vuestras opiniones. Por arriesgar (para ganar -en este caso sabiduría- siempre hay que arriesgar) y porque como veréis en este correo solución, no hay nadie que haya dicho ninguna tontería. De todos se sacan ideas buenas.

Descripción:
- Taquicardia regular QRS ancho a 160 lpm aprox, con imagen de BRI. Además es monomorfa, aunque hay 3 latidos distintos, el 3º y el 5 y el 18 que estos dos a su vez son distintos al 3º y a los de la TV. No veo clara actividad auricular, ni disociada ni rítmica.

Muy bien. Cuando digo las palabras mágicas "Taquicardia" +"Regular" + "QRS ancho" (Siempre después de la palabra taquicardia hay que decir las otras dos), me preocupo porque puedo estar en una TV. Así que ahora os voy a comentar como hago yo el diagnóstico de TV a las pun de la madrugada, porque efectivamente, a esa hora nadie se acuerda de los criterios morfológicos (amén de que éstos fallan como escopetas de feria).
- 1º El criterio telefónico. ¿Qué es esto? Tengo, un busca. ¿Has llamado al cardioólogo? Sí, tengo una Taquicardia de QRS ancho en un paciente que tuvo un infarto hace 10 años. Respuesta: Es una TV (sin ver el ECG)(90%% de posibilidades de acertar) Pero, es que el QRS se parece un montón a uno que tenía el paciente en sinusal... DA igual, es una TV, ya bajo.
Sí queridos. Si el paciente tiene cardiopatía estructural previa es una TV casi seguro incluso aunque el QRS se parezca mucho (que suele haber diferencias). Es el criterio que menos falla... y es el que se consigue sin ver el ECG. Este señor (muchacho) no tenía cardiopatía estructural conocida.
- 2ª Busco disociación Auriculo ventricular. Ver "p" de vez en cuando en mitad de una jungla de QRS. Eso significa disociación AV en el ECG. Si la encuentro "bingo" tengo una TV seguro. Si no, no puedo descartarla. ¿Y cuántas veces la encuentro? Dicen los libros que en el 25% de las TVs. Todas las TV tienen disociación AV pero en un ECG en un 75% de los casos no las veo por dos motivos:!1) Tira corta y por azar las p se meten en los QRS (solución= si el paciente está estable hacer una tira muy larga) 2) el paciente no tenía p previo a la TV (estaba en FA). En nuestro niño de 30 y tantos no hay ondas p.
-3º Busco fusiones y capturas. Si las hay "bingo", si no las hay no puedo descartar. Estas son muy raras de ver, pero cuando las veo...Jobar, cuando las veo tengo el diagnóstico hecho. ¿Qué diantres es una fusión? Es un latido que, por azar matemático, resulta que surge en dos sitios a la vez, uno el de la TV y otro que viene de las aurículas (sinusal si el paciente estaba en RS). Por lo tanto se genera un QRS que no es tan ancho como la TV ni tan estrecho como el sinusal. Si las hay, y nuestro paciente lo tiene (el tercer latido), es diagnóstico de TV. ¿Y las capturas? Durante la TV el nodo sinusal (o la FA del paciente) sigue mandando impulsos como si no hubiera TV. Estos latidos son más lentos que la TV y no llegan a despolarizar el miocardio ventricular porque se lo encuentra en refractario (se está desporlaizarndo y repolarizando a mucha velocidad y hay poco periodo ventana). Pero si por casualidad cuando el latido supra se encuentra a los ventrículos no refractarios, entonces los dos ventrículos se despolarizan a la vez, normalmente y tenemos un QRS estrechito (igual al previo). Cuando lo vemos en una Taquicardia QRS ancho, y esta tiene dos 5º y 18 latido) es diagnóstico de TV.

Sigo en el siguiente post

Hay más criterios que fallan un montón y que luego repasamos.
Hay otro clínico y es mirar el cuello del paciente si tiene disociación AV veremos ondas A a cañon de manera arrítmica, solo cuando la aurícula bata contra las válvulas AV cerradas. Esto reconozco que los que escriben los libros no saben lo que es un cuarto de paradas. Yo sí lo he visto en pacientes mega diagnosticados y superestables....
Está también lo que habéis sugerido muchos. Si el paciente está estable... Pues hagámosle masaje, pero bien, que duela. Si se abre, no es una TV. Si no se abre no sabes si es una TV y o es TSV y no se ha abierto porque tú has hecho mal el masaje.
Y si no es broncópata, asmático... Pues está la adenosina. Empezando por media (a pasar muy rápido en bolo y lavando la vía, porque tiene vida media de segundos y si lo poneis en gotero no saldrá siquiera del brazo). Si se abre, TSV. Si no se abre, una ampolla. Si no se abre ampolla y media. Si no se abre (siempre hay que esperar entre 30 y 90 seg para ver el efecto, que son muy largos cuando estás ante una TV) dos ampollas.... Y si no se abre... Es una TV ... o la trato como si lo fuera. Si el paciente está estable con procainamida y si ya se ha inestabilizado le duermo y el chispo. Os recuerdo que la TV es una de las arritmias que menos energía necesita, con 70 J se suele cardiovertir.

¿De donde viene la TV?
- Negativo en V1. El ECG siempre dibuja una onda negatriva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se aleja de la derecha, ergo está en VD.
Positva en cara inferior. Luego no se produce en cara inferior. Sale de arriba y arriba del VD está el tracto de salida del VD (rapasar la anatomía). Como alguien dijo muy bien, en este paciente con estos antecedentes habría que pensar en TV del tracto de salida del VD y como segunda opción una displasia arritmogénica del VD

¿Hay más criterios ECGs de TV? Sí fallan mucho, pero los hay.
Que en precordiales haya concordancia de QRS (esto es, o todos positivos o todos negativos)
Que haya QS en (no onda R) en todas las precordiales
Cuánto más ancho el QRS más TV
Estos son los que uso yo habitualmente, pero poner en google criterios diagnósticos TV y los repasais...

Es posible que con el rollo que os he soltado haya muchas dudas. ¿Me las contais?

No sé si esto lo leerá ya alguien (porque mande un aviso a los comentaristas), pero por si acaso entra por aquí algún rezagado, otro criterio que me dijeron una vez y que me gustó mucho, por lo sencillo: aVR tiene una R inicial.