ECG 04 Junio 2013

Hola.
este electro es complicadito de ver, ya desde que empiezo a analizarlo tengo problemas con las Ps. pero mirando los segmentos libres de QRS pueden verse 2 muesquecitas que van casi a 300 lpm, no me atrevo a decir que sean sinusales, lo mismo esas muesquecitas no son nada, pero es que se repiten por todo el ECG, además siguiendo la progresión hay algunas Ps que caen dentro de los QRS, luego en principio conduciría una si otra no, llegando al sitio donde están espaciadas que hay una adicional que no conduce, lo cual podría explicar que en vez de estar casi a 300 lpm el ventrículo solo esté a 120. el eje es normal, el PR que puede verse antes del inicio de las rachas tras la pausa parece normal. el QRS es ancho, positivo en V1 con Rr´ luego seria morfología de BRD. y respecto a la repolarización presenta T invertidas en V1, V3 y el ST descendido en V4.
De modo que yo diría que tiene una taquicardia auricular cuya conducción no es 1:1, es un poco variable y con BRD, esto junto con la disnea y las troponinas me inclinaría a descartar un posible TEP. pero quizas aventuro demasiado jeje.

Ciertamente un ECG complicado. Pues , tengo muchas dudas pero estoy bastante de acuerdo con Vicente y luego de una paja mental pues no veo clara ondas P sinusales, no me queda claro q sea una FA y no parece para nada un flutter, dado que se ve actividad auricular y hay rachas de complejos QRS regulares sin objetivarse claras ondas P pero si se objetiva actividad auricular y alguna P no conducida en V1 entre las rachas de QRS anchos. Diría q es una taquicardia auricular con conducción variable con rachas de 4:1 y 5:1 , PR normal, eje normal, BCRD con T negativas de V1 a V3 como alteraciones de repolarización secundarias. Si tuviéramos un ECG previo y no tendría el BCR esto va a favor de un TEP y justifica la tropo. Aunque si tuviera una valvulopatía, crisis hipertensiva , cardiopatía isquémica justificaría la taquicardia auricular con conducción variable justificaría la disnea un ligero aumento de tropo.

Siendo purista si la frecuencia de las ondas P es superior a 240 lpm, se habla de flúter y no de taquicardia auricular. A diferencia de la taquicardia auricular focal, muchas veces responde a un mecanismo de macrorreentrada (como el flúter convencional) pero con zonas de silencio auricular que son las responsables de las líneas isoeléctricas entre P y P (o F y F). Mi primera sospecha sería TEP: flúter con "patrón de taquicardia auricular"+BRD+disnea… Echo en falta el famoso S1Q3T3, pero todo no se puede tener en esta vida...

Yo apuesto por el flutter auricular, en DII es donde veo más claro las ondas de sierra cuando se frena la conducción AV, y va a 150 lpm aproximadamente.
En lo que si estoy de acuerdo es con la sospecha diagnóstica: TEP.
Flutter + BRCDHH + disnea + troponinas ligeras.

Aunque en algunas precordiales pueda dar la impresión de línea isoeléctrica entre las ondas de actividad auricular, si se miran las derivaciones de miembros no existe esa línea isoeléctrica, así que podemos decir que la actividad auricular de la paciente es una taquicardia macrorrentrante, que podríamos llamar perfectamente flutter atípico. Las ondas de flutter van a unos 260-280 lpm , y la conducción del nodo AV es variable 2:1 (la mayoría del registro) - 4:1 (los trozos en que se "abre"). El QRS es ancho, con eje normal y morfología de BRD. La repolarización es compatible con el BRD sin más. La clínica junto a los hallazgos ECG de sobrecarga de cavidades derechas (BRD y aparición de flutter) me parecen compatibles, como a la mayoría, con TEP.

Aunque me costo un poco verlo, solo por la frec de las ondas es compatible con Futtler auricular, imagen de BRD y por clínica descartar TEP. no entiendo muy bien lo q dice Eduardo de la conducción AV 2:1 Y 4:1 (cuando se abre), yo igual veo solo 2:1 en esa parte también, pero mas lenta, puede ser?.

Vaya, esto se ha animado. Estoy con vosotros... Hay una taquicardia que en algún punto, (justo cuando empieza V3) parece regular y es de QRS ancho... ¿Es una TV? No claro. ¿Por qué? Porque si uno tiene un BRD y entra en un taquicardia supraventricular tipo flutter pues... el BRD no se cura, por lo que tengo una taquicardia supra con QRS ancho... Como han dicho mis proto cardiólogos se ve una actividad auricular (muy clara en V1) que es rítmico, cuando se abre la taquicrdia (tras el último latido de V1) que es rítmico, que no tiene las ondas típicas de flutter... SI hay o no línea isoeléctrica es muy dificil. Quizá en V1 sí lo parezca... El criterio de FC de las aurículas para ver si es flutter o taquicardia auricular, como ha explicado Elena, es clásico, pero no es muy exacto. A veces, la única manera de estar seguro es un estudio electrofisiológico....

Pero, no está puesto este ECG para disertar sobre las taquicardias supras... sino para lo que habéis dicho todos...
Taquicardia supraventricular + BRD en la urgencia: sospecho TEP
BRD + disnea= Sospecho TEP
TSV+ troponinilla+ brd= sospecho TEP
Me atrevería a decir que anciano + troponinilla en paciente que no tiene clara angina y no sé explicar muy bien el cuadro= Sospecho TEP

Efectivamente este es una taquicardia auricular (o flutter atípico) que a veces se abre y ahí, Mariana se llegan a contar hasta 3 p, dos a simple vista y otra en la T negativa (del último latido de V1)... Y la cuarta que decía Edu está dentro del QRS. ¿Cómo lo sabemos? Coge la distancia P-P que ves claramente y la desplazas hacia el QRS te señalará donde está la tercera (pequeña muesca) y donde estaría la 4ª (dentro del QRS). Con BRD y en el seno del cuadro clínico... Dímero D y cuando sale positiva... angioTAC torácico (no ecocardiograma)... para diagnosticar el peazo de TEP que tenía esta paciente...

¿Alguna duda?