ECG 16/04/2013

Llaman la atención tres cosas: la vía accesoria, la R prominente desde V2 y el HBAI. Haciendo una lectura sistemática...
Ritmo sinusal a 84 lpm. PR corto con ondas P de morfología normal. QRS estrecho (eje -60º aprox) con hemibloqueo anterior izquierdo. Onda delta en V2-V6. R prominente con ausencia de S en precordiales y progresión inversa de los voltajes.

Con esto, la primera sospecha es un Wolff-Parkinson-White, pero... ¿cómo explicamos esa R?
- En el WPW tipo A (el más común, con persistencia del haz de Kent izquierdo), la despolarización se realiza de izquierda a derecha. Eso puede también provocar los voltajes negativos en II y III (patrón de pseudoinfarto inferior).
- Si se tratase de una hipertrofia del VD, se verían S profundas en precordiales izquierdas.
- Si fuese una distrofia muscular de Duchenne, habría Q prominentes en derivaciones izquierdas.
- Podríamos pensar en un Ebstein, que se asocia típicamente a WPW... si no fuese porque las aurículas parecen normales.
- Bloqueo del fascículo septal izquierdo. Eso supone que el paciente es feo y del Atleti, pues tendría el BFSI además de HBAI y vía accesoria. Aunque la morfología en precordiales resulta altamente tentadora...

Así que mi apuesta es por lo más sencillo: un WPW izquierdo.

Pues ahora que lo dices Julian (que si no ni me hubiera fijado) parece que es una onda delta de WPW. Pero imagino que además del WPW tendrá antecedentes isquémicos ¿no? porque esa q en las tres derivaciones inferiores y la r en v1 puede ser un IAM infero posterior antiguo, ¿no?

A ver si esta semana es más tranquilita en lo técnico...

No se me pasa que no hemos terminado de hablar del otro ECG de la semana pasada, pero por motivos técnicos no podemos escribir por el momento el final de la discusión. Nos centraremos en este...

Onda P sinusal. Hemibloqueo anterior izquierdo. Onda delta positiva en todas las precordiales y onda delta negativa en cara inferior, asique creo que, según recuerdo, la via accesoria es posterior.

Ritmo sinusal, FC: 80 lat x min, eje izquierdo, PR corto y QRS estrecho, hemi bloqueo anterior de rama izquierda (q explicaría el eje), llama la atención la onda delta (que bueno si no le mencionan antes no la hubiese visto) y R altas en V2 y V3 ( teniendo en cuenta que no tiene eje derecho (HVD) o bloqueo de rama derecha). Con estas 3 cosas si que podría ser WPW. Paciente asintomático, lo remitiría a cardio.

Muy bien, parece que hay consenso, en que hay un WPW. Varias dudas:
- ¿Tiene además un hemibloqueo anterior izquierdo?
- ¿Tiene además un infarto?
-¿Tiene además un BRD?
- ¿Tiene además una hipertrofia de VD?
¿Qué os parece es un compendio de problemas cardiológicos? Ya sabéis que uno puede ser feo y del atleti...

En un ECG con preexcitación, la "postividad" o "negatividad" del QRS depende fundamentalmente de la localización de la vía accesoria. La presencia de una aparente Q inferior se puede tratar reamente de que la onda delta (que es lo más precoz del QRS en estos pacientes) sea negativa en cara inferior. La repolarización, dado que la despolarización es anómala, también sigue un sentido anómalo, haciendo que pueda haber alteraciones inespecíficas en la onda T. Por lo tanto, aunque se puede ser feo y del atleti, lo más probable es que el paciente no haya tenido ni un infarto, ni hipertrofia de VD, ni alteraciones de la conducción por el sistema His Purkinje.
Existen un montón de algoritmos para localizar las vías, pero partiendo de que por narices son estructuras basales (en torno a los anillos valvulares mitral o tricúspide), usar la lógica creo que es mejor que memorizar cualquiera de ellos. Empezando por las precordiales, en este caso la onda delta (el principio del QRS) es positiva en V1 y V2, por lo que el inicio de la despolarización "se acerca" hacia el VD; si se acerca hacia el VD, es porque su origen estará en el VI (vía izquierda), de manera similar a lo que pasa en una TV. Por otra parte, como las vías accesorias son estructuras basales, siempre tendrán delta positiva en V4-V5-V6 (la activación siempre irá desde la base hacia el ápex y segmentos lateroapicales), lo que no nos tiene que extrañar ni hacer pensar en que la vía es derecha. En cuanto a las derivaciones del plano frontal, en nuestro caso la onda delta es negativa en derivaciones de cara inferior, lo que indica que "se aleja" de la cara inferior: esto habla de que la vía es inferior izquierda.

¿Habéis entendido al dr Franco? ¿O necesitáis alguna explicacioncita adicional? ¡Pedid por esa boquita!

Si está muy bien explicado y creo que lo he entendido, básicamente es que como se despolariza antes por al vía accesoria el resto de cambios que vemos son alteraciones de repolarización y despolarización que se producen no? y lo de las precordiales la verdad que tiene su lógica y creo que no se me olvidará.

Solo una pregunta que se aleja del caso: en qué libro o fuente bibliográfica puedo encontrar mas información de ECG, es que el Harrison y Farreras esto ya no viene jeje?

Mira acaba de sacar un libro de ECGs el Dr Villacastín que creo que está muy bien, con este estilo de fácil lectura. Ramón, ¿tienes por ahí la referencia? Hay otros clásicos fáciles de leer para nivel estudiante alto o resi recien llegado que son el Dubin, El Chow y el Marriot. De estos 3 a mí el que más me gusta es el tercero.

Entiendo que la vía sea izquierda pero por qué inferior si es negativa en II III y aVE?

Hola Helena. Bienvenida. Al igual que en los infartos, allí donde hay un QRS negativo significa que la onda se está produciendo ahí. Así, si fuera un ECG de un infarto, diríamos que está en la cara inferior. Si fuera una TV que tuviera los QRS negativos en II, III, aVF (que son las derivaciones que miran la cara inferior) diríamos que la TV se origina en la cara inferior. Y si es la vía accesoria la que se dibuja negativa en cara inferior es que se produce ahí. Vamos, por el mismo mecanismo que has entendido que la era izquierda. Si hubiera sido negativa en V1 (que es la única precordial derecha) sería una vía derecha. Como es positiva, entendemos que es izquierda.
¿OK?

Gracias ,claro que lo entiendo ,ahora que me lo has explicado . Y por cierto enhorabuena por el aula de ecg. Lo explicais fenomenal y estoy deseando leerlo todos los días. Ánimo

Helena, gracias a tí, por participar. Nos encanta saber que somos útiles y que "transmitimos" nuestra pasión por el ECG. Como decía Oliver Aton "para ser buen futbolista, lo primero es no tener miedo al balón"... Pues para entender de ECGs lo primero es no tenerle miedo. Y en sitios como este queremos que perdáis ese miedo a "lo desconocido".

tengo que procesarlo..pero esta muy explicado, gracias!

Un último comentario. Si este paciente que tiene un WPW entrara en taquicardia por su vía accesoria, ¿Veríamos la onda delta?

Me mirare el Marriot entonces, gracias!.
Esa pregunta creo que me la se. No veríamos la onda delta, ya que la onda delta es un reflejo de la conducción anticipada por la vía accesoria, que empieza a despolarizar el ventrículo porque no tiene nodo AV que lo frene, esta despolarización por vía accesoria al no seguir el sistema de conducción normal es más lenta, de modo que cuando el nodo AV deja pasar el latido de la aurícula el QRS estrecho que tendría si no tuviera la onda delta se acopla a lo que ya se ha despolarizado por la vía accesoria y así ese inicio de despolarización por via accesoria es lo que llamamos onda delta.
Pero claro si entra en taquicardia por esa vía accesoria, la más común (ortodrómica) se origina porque un impulso conducido normalmente por el nodo AV alcanza la vía accesoria que por las razones que sea (una extrasístole auricular que la ha despolarizado y ha dado tiempo a recuperarse) es susceptible de despolarización, se produce conducción retrógrada vuelve a la aurícula cerrando el circuito de modo que no tenemos conducción descendente por la vía accesoria sino ascendente y por lo tanto al no despolarizarse el ventrículo por esta vía no habría onda delta.
en el caso antidrómico (con el circuito al revés, de aurícula pasa por vía accesoria y regresa por nodo AV a aurícula y cierra el circuito,) lo cual es más raro, si pasa el impulso por la vía accesoria tendremos un QRS ancho que corresponderá en realidad a toda una "gran onda delta", ya que la despolarización es por la vía accesoria.
creo que es algo así.

Jeje, Vicente, cómo se nota que has rotado conmigo... ;-)
Bueno, Vicente lo ha explicado genial. ¿Lo habéis entendido todos?
Vicente explica que cuando alguien con WPW está en sinusal normal tiene dos vías para pasar el estímulo eléctrico de las aurículas a los ventrículos. La "normal" por el nodo AV y la patológica, la vía accesoria (de ahí su nombre). Como la vía accesoria no tiene nodo AV (que está en este mundo para enlentecer la conducción y así las aurículas no se contraen a la vez que los ventrículos) se comienza a despolarizar inmediatamente (de ahí el PR corto).
Pues bien, si el paciente entra en taquicardia, lo normal es que el circuito que se genera es que el estímulo baja por el nodo AV despolariza los ventrículos y sube a las aurículas por la vía accesoria. Ergo, es un error de concepto, buscar la onda delta (y en algún caso, llegar incluso a verla) en el momento en que el paciente está en taquicardia (por el circuito, claro. Si fuera otra taquicardia como una FA o cualquier otra que no "use" la vía accesoría como parte del circuito sí se vería)

¿Queda claro?

Bueno, pues el lunes que viene otro ECG...