La probabilidad de muerte súbita en pacientes postinfarto del miocardio con fracción de eyección ≤ 35% es alta por lo cual las indicaciones para colocación de un desfibrilador automático implantable como prevención primaria son hasta la actualidad indiscutibles. A su vez hay una incidencia de muerte súbita nada despreciable de hasta el 1% en poblaciones postinfarto con fracción de eyección > 35% las cuales quedarían fuera de una eventual profilaxis con un desfibrilador automático implantable.
Con estos argumentos un grupo de investigadores griegos llevó a cabo el estudio Preserve-EF, ensayo observacional prospectivo y multicéntrico con una cohorte de 575 pacientes post infarto del miocardio con una fracción de eyección ≥ 40%. Todos tuvieron cateterismo coronario hasta 40 días posteriores al evento, con o sin revascularización (por angioplastia con stent, bypass coronario o combinada) luego del cual se descartó isquemia miocárdica por medio de pruebas funcionales (prueba de esfuerzo, ecoestrés o cámara gamma).
La edad promedio de dicha cohorte fue de 57± 10.4 años, 86.2% eran hombres, 57.7 % eran fumadores, 56% hipertensos; 17.7% diabéticos. El 92.7% se mantenía en clase funcional NYHA I, el 66.3% de la muestra tuvieron un infarto con elevación del ST. Un 94% tuvieron revascularización sea por angioplastia con stent (93.9%), cirugía de bypass coronario (3.8%) o combinados (2.3%). La fracción de eyección promedio fue de 50.8 ± 5%.
A esta cohorte se realizó un electrocardiograma con señal promediada y un Holter de 24 horas para identificar variables no invasivas de riesgo como: ectopias ventriculares > 30 latidos por minuto, taquicardia ventricular no sostenida, un QTc > 440 ms en hombres o > 450 ms en mujeres, ondas T alternantes > 65 µV al menos en 2 canales del Holter, una desviación estándar de la variabilidad de la frecuencia cardíaca < 75 ms, la presencia de potenciales tardíos convencionales o modificados y una capacidad de desaceleración ≤ 4.5 ms con un inicio de la turbulencia de la frecuencia cardíaca ≥ 0% y pendiente de la turbulencia de la frecuencia cardíaca ≤ 2.5 ms.
Ante la presencia de al menos una de dichas variables se programaría un estudio electrofisiológico para inducción de arritmia ventricular compleja (taquicardia ventricular monomórfica o polimórfica sostenida o flutter ventricular) y al ser positivo se implantaría un desfibrilador automático.
Los pacientes fueron divididos en 3 grupos, el primero formado por 371 pacientes que no presentaron ninguna variable no invasiva de riesgo. Un segundo grupo de 204 personas que tuvieron al menos una variable no invasiva de riesgo siendo las más comunes la presencia de potenciales tardíos (13.8%) y el QT prolongado (13.6%). De estas solo 152 personas aceptaron la realización de un estudio electrofisiológico. Un total de 41 pacientes fueron positivos para inducción de arritmia ventricular compleja, con la propuesta posterior de implante de desfibrilador automático siendo rechazados por 4 pacientes y conformando un tercer grupo de 37 personas que terminaron con implante de dicho dispositivo (32 personas con implante bicameral y 5 con unicameral). Si comparamos los grupos sometidos a estudio electrofisiológico, en el grupo positivo se observó más diabetes tipo 2 (36.6% vs 15.6%) (p 0.007), menor fracción de eyección del VI (45.6±5% vs 51.1±5%) (p < 0.001), un ventrículo izquierdo más dilatado (diámetro fin de diástole del VI de 53 mm ± 5.7 vs 50.7 mm ± 5.7) (p 0.031), más infartos con elevación del ST (82.9 % vs 54.1%) (p 0.001); más potenciales tardíos (51.2% vs 31.5%) (p 0.036) y más episodios de taquicardia ventricular no sostenida (46.3% vs 23.1%) (p 0.009).
El punto final primario del estudio fue la presencia de eventos arrítmicos mayores como taquicardia o fibrilación ventricular, activación adecuada del desfibrilador automático implantable o la presencia de muerte súbita cardíaca. Los pacientes con dispositivos implantables fueron evaluados cada 3 meses versus cada 6 meses en la población sin dispositivos.
En la muestra de pacientes con dispositivos la terapia antitaquicardia y antifibrilación ventricular se programó con varios intentos de estimulación (zona de detección con una longitud de ciclo de 330 ms y de 32 latidos o en su defecto 7 segundos en caso de dispositivos de detección de tiempo y en caso de fibrilación ventricular una longitud de ciclo de 270 ms con una detección de 18/24 latidos o 2.5 segundos en dispositivos con detección de tiempo) seguido de cardioversión eléctrica la cual aumentaría progresivamente la carga energética.
El seguimiento final del estudio fue de 32 meses y durante este se registró el punto final primario en 9 pacientes del grupo con desfibrilador (1.57%) caracterizado por detección adecuada del desfibrilador automático implantable en relación a ninguno evento registrado en los grupos sin ninguna variable no invasiva de riesgo o con al menos una de estas, pero sin inducción de arritmias ventriculares durante el estudio electrofisiológico. Los 9 pacientes que tuvieron el evento arrítmico mayor retrospectivamente tuvieron infartos con elevación del ST.
Comentario:
Este estudio demuestra la presencia de un subgrupo de alto riesgo de pacientes con infarto del miocardio con FEVI conservada (≥ 40%) revascularizados o no, pero sin evidencia de isquemia miocárdica que se beneficiarían de un desfibrilador automático implantable.Se da realce a la combinación de variables no invasivas de riesgo de muerte súbita y la inducción de arritmias ventriculares por medio de un estudio electrofisiológico. El algoritmo aplicado rindió una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%. A su vez este estudio demuestra la importancia de la programación del desfibrilador automático implantable con intervalos de detección largos para disminuir la posibilidad de terapias inadecuadas. Dicho estudio es extrapolable a la vida real por la facilidad de realizar un Holter de 24 horas y un electrocardiograma con señal promediada y en poblaciones selectas el estudio electrofisiológico para inducción de arritmias con el objetivo de disminuir el umbral de incertidumbre de muerte súbita en poblaciones postinfarto del miocardio con fracción de eyección ≥ 40%.
Referencias:
Comentario del Dr. Diego Villalba Paredes
Médico por la Universidad Central del Ecuador. Cardiólogo por la Universidad Favaloro de Buenos Aires Argentina. Curso Magister en Electrofisiología Cardíaca Invasiva por la Universidad Católica Argentina. Recertificado en Cardiología por la Sociedad Argentina de Cardiología año 2016. Staff del Servicio de Cardiología del Hospital San Francisco de Quito IESS - Ecuador. Electrofisiólogo asociado a Novaclínica Santa Cecilia Quito - Ecuador. Profesor de prácticas hospitalarias de la Universidad de las Américas UDLA. Docente de la especialidad en salud ocupacional Universidad Internacional del Ecuador UIDE.
