FIRST: Cuando el IVUS coincide con la Guía de Presión
Tanto la ecografía intravascular como la guía de presión son dos técnicas invasivas consolidadas para estimar la relevancia hemodinámica de las estenosis coronarias. El problema viene de que, aunque hay mucha información por separado, a veces es difícil conciliar los resultados que nos proporcionan dichas técnicas. Para solventar este problema, se ha diseñado y publicado el estudio FIRST.
El estudio FIRST (Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study) se plantea como objetivo principal determinar el área luminal mínima (MLA) medida por ecografía intravascular (IVUS) que se correlaciona con un resultado significativo por guía de presión (Reserva de flujo fraccional, FFR). Además, estudian la correlación entre histología virtual por IVUS y el FFR en lesiones coronarias intermedias.
Realmente, el FFR se ha considerado en muchos foros como el patrón oro a la hora de estimar la relevancia de lesiones coronarias que la coronariografía califica como intermedias (situación muy frecuente en la clínica). Habitualmente se toma como punto de corte de normalidad (severidad) ≤0,8 para FFR sugerentes de isquemia.
El estudio FIRST tiene un diseño de registro multicéntrico y prospectivo de pacientes con lesiones intermedias, definidas como del 40 a 80% en la angiografía coronaria. En total, el panel internacional de investigadores, liderados por el Dr. Waksman, incluye 350 enfermos (367 lesiones), de 10 hospitales, tanto en USA como en Europa.
Globalmente, un MLA <3,07 mm2 (sensibilidad: 64,0%; especifidad 64,9%, área bajo la curva [AUC]=0,65) fue el mejor umbral para identificar un FFR <0,8.
Obviamente, la exactitud del método mejoró mucho cuando se consideró el tamaño del vaso que se estaba estudiando. De esta forma, se obtuvieron los siguientes puntos de corte:
- Vasos <3 mm: MLA <2,4 mm2 (AUC=0,66).
- Vasos de 3 a 3,5 mm: MLA <2,7 mm2 (AUC=0,71).
- Vasos >3,5 mm: <3,6 mm2 (AUC=0,68).
El FFR se correlacionó sobre todo con la carga de la placa, pero no con ninguna morfología concreta de placa (r =-0,220, p <0,001). Así, el estudio prueba que existe una correlación moderada entre las medidas por IVUS y los niveles de FFR (cosa que ya nos parecía en el mundo real). El corte óptimo de MLA para estimar un FFR <0,8 es dependiente del tamaño del vaso de referencia. Además, las características morfológicas de la placa, por IVUS, no parece que se correlacionen con el FFR. Estas limitaciones deberían tenerse en cuenta en la práctica clínica. Nos encontramos ante un interesantísimo y muy relevante estudio publicado on line primero en el JACC que, desde mi punto de vista, deberíamos tener en cuenta ya mismo para con nuestros pacientes. El IVUS sale de la prueba regular y hay que considerar cuidadosamente el tamaño del vaso (¡lógico!). Ahora, lo interesante será ver qué ocurre con la otra prueba de imagen intracoronaria: la OCT. Estaremos atentos al resultado.
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