Los biomarcadores son una herramienta de gran utilidad para la evaluación pronóstica de los pacientes que presentan un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Habitualmente se emplean de manera individual y mediante una única determinación. Este estudio pretende analizar la mejoría en la predicción del pronóstico del paciente al realizar mediciones seriadas de múltiples marcadores y al combinar diferentes marcadores y tiempos de medición.
La estratificación de riesgo basada en una estrategia con múltiples biomarcadores que reflejen las diferentes vías fisiopatológicas implicadas en la insuficiencia cardiaca es una aproximación muy prometedora que podría mejorar la precisión pronóstica. Para ello es necesario explorar no sólo diversos biomarcadores sino también diferentes momentos en la recogida de las muestras, tanto a lo largo del ingreso como más allá del alta hospitalaria. Este estudio evalúa la mejoría en la predicción pronostica obtenida mediante mediciones seriadas de varios biomarcadores y el valor añadido de modelos multimarcador basados en la mejor combinación de diferentes biomarcadores y momentos de medición. La población estudiada es la del RELAX-AHF, ensayo clínico aleatorizado que comparó serelaxina frente a placebo en 1.161 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda. Los criterios de inclusión principales del estudio fueron la elevación de péptidos natriuréticos, el deterioro leve a moderado de la función renal y una tensión arterial sistólica por encima de 125 mmHg. Se analizaron 7 biomarcadores: NT-proBNP, troponina T de alta sensibilidad, cistatina C, proteína C reactiva de alta sensibilidad, ST2 soluble, galectina-3 y factor de diferenciación de crecimiento 15, en muestras recogidas en la determinación basal y en los días 2, 5, 14 y 60. El objetivo primario de evaluación del estudio fue la mortalidad cardiovascular a los 180 días. La muerte cardiovascular se produjo en 88 pacientes (7,6%) en los 180 días tras la hospitalización. El análisis comparativo en función del tiempo de los biomarcadores individuales indicó que las mediciones más allá del valor inicial generalmente proporcionan una mayor capacidad predictiva de la mortalidad cardiovascular. Por otro lado, la medición seriada de los biomarcadores en diferentes momentos aumentó de manera significativa la precisión en la predicción, con excepción de la galectina-3. Finalmente, la adición de un panel multimarcador multi-tiempo produjo la mayor ganancia pronóstica. Los biomarcadores son la herramienta más útil de la que disponemos en la actualidad para la estratificación de riesgo en insuficiencia cardiaca. Sin embargo, debido a la existencia de múltiples mecanismos fisiopatológicos implicados en esta compleja enfermedad la utilización de un único biomarcador resulta insuficiente. Asimismo, se desconoce cuál o cuáles son los mejores momentos para la determinación de cada uno de estos biomarcadores de manera que puedan maximizar su utilidad pronóstica. Por todo ello este estudio resulta de particular interés, a pesar de sus múltiples limitaciones, pues nos hace pensar que probablemente nos estemos quedando cortos en nuestra práctica clínica habitual, en la que a menudo utilizamos una sola determinación de un único biomarcador (fundamentalmente el NT-proBNP) para un paciente que ingresa por un episodio de insuficiencia cardiaca aguda. Aunque todavía quedan muchas preguntas por responder y en la actualidad la disponibilidad en nuestro medio de muchos de estos biomarcadores es limitada, debemos empezar a plantearnos el empleo de diferentes biomarcadores, la realización de varias mediciones en momentos determinados y la utilización de paneles multimarcador. Las principales limitaciones del estudio derivan de que se trata de un análisis retrospectivo de las mediciones de biomarcadores realizadas dentro de un ensayo clínico realizado con otro objetivo. Los criterios de inclusión del estudio fueron muy estrictos, lo que limita la generalización de los resultados. Un requisito del estudio es que los pacientes tenían que haber recibido furosemida intravenosa previamente a la inclusión, por lo que la evaluación basal de los biomarcadores no refleja fielmente la situación de llegada al hospital. Por último, en el estudio se incluyeron pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo deprimida, en rango medio y preservada, lo que puede influir en el rendimiento pronóstico de los biomarcadores.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. A multimarker multi-time point-based risk stratification strategy in acute heart failure: results from the RELAX-AHF trial.
Comentario del Dr. Diego Iglesias del Valle
Unidad de Insuficiencia Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
