El injerto de arteria radial en la cirugía de revascularización miocárdica debe ser tenido en cuenta en determinado tipo de pacientes, ya que puede aportar mayor beneficio que la vena safena a corto-medio plazo.
La cirugía de revascularización miocárdica (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) ha demostrado ser el método más efectivo para tratar la enfermedad coronaria en los siguientes casos:
- Enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI), ya que hasta en un 80% de los casos la lesión afecta a la bifurcación, la cual tiene más riesgo de reestenosis si se trata de forma percutánea. Además, la mayoría de los pacientes con enfermedad del TCI tienen enfermedad multivaso, entidad que se beneficia notablemente de la CABG (1-3).
- Enfermedad de 3 vasos, en la que la CABG ha demostrado consistentemente una disminución de la tasa de mortalidad, de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACCE) y de necesidad de una nueva revascularización, en comparación con la revascularización percutánea (4).
- Enfermedad proximal de la descendente anterior (DA), donde la cirugía ha demostrado menor recurrencia de angina y menor necesidad de nueva revascularización (5,6).
- Pacientes diabéticos, en los que la revascularización mediante cirugía ha demostrado menores tasas de mortalidad, de infarto de miocardio (IAM) y de necesidad de una nueva revascularización (7-10).
Como es ampliamente conocido, en la cirugía de revascularización miocárdica, es de elección el uso de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) como injerto para la arteria descendente anterior (DA). Sin embargo, el empleo de otros injertos arteriales concomitantes, como la arteria radial (AR), no está del todo establecido, debido a que, aunque hay estudios que defienden que a largo plazo los resultados son mejores, no hay suficiente evidencia científica para demostrarlo ya que no existe ningún metaanálisis al respecto.
En Abril de 2018, Gaudino et al. (11) publicaron un metaanálisis basado solo en ensayos clínicos randomizados que evaluaban resultados a corto plazo de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, donde se combinaba el injerto de la AMII junto con el de la vena safena (VS) o la AR como segundo injerto. Se incluyeron 6 ensayos clínicos, que recogían un total de 1305 pacientes. De ellos, 534 recibieron un injerto de arteria radial y 502 un injerto de vena safena. Las características basales de los pacientes en ambos grupos eran similares en cuanto a la edad (66 – 67 años), sexo (70% masculino), presencia de diabetes (33%), disfunción severa del VI (4.5 – 6.5%) y presencia de insuficiencia renal (8 – 9%). La arteria circunfleja fue el vaso que más frecuentemente se trató (75%) frente a la arteria coronaria derecha (25%). La mediana de seguimiento fue de 60 ±30 meses.
En el objetivo primario se analizaron de forma combinada muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) y necesidad de una nueva revascularización durante el seguimiento, siendo la incidencia global menor en el grupo de los pacientes con el injerto de AR a 5 años. Analizándolo de forma individual, se observó que los injertos de AR se relacionaban con una menor incidencia de IAM y de una segunda revascularización, pero no se encontró diferencias entre grupos en cuanto a muerte por cualquier causa. Asimismo, tampoco se encontraron diferencias en la tasa de ictus perioperatorio entre un grupo y otro.
El 79% de los pacientes del grupo de arteria radial y el 76% de vena safena fueron sometidos a un control angiográfico durante el seguimiento (50 +/- 30 meses), y se observó que los injertos de arteria radial se asociaban a un riesgo significativamente menor de oclusión en comparación con los de vena safena. En el análisis por subgrupos se vio que, con respecto a los eventos cardiacos adversos, los pacientes menores de 75 años, de sexo femenino y sin insuficiencia renal se beneficiaban más de un injerto de AR que de VS. Por el contrario, se observó que el resto de variables, tales como la presencia de diabetes, una FEVI < 35% o la historia previa de IAM no influía sobre la eficacia del injerto de AR.
Analizando los factores de riesgo de oclusión de los injertos, se ha confirmado que, en el caso de los injertos de AR, a mayor edad, mayor riesgo de oclusión. Sin embargo, esto no ha podido ser demostrado en el caso de los injertos de VS. Por el contrario, el sexo femenino y el uso de antagonistas del calcio tras la cirugía han demostrado una menor tasa de oclusión de la AR. Actualmente no se sabe con certeza qué tipo de antagonista ni qué duración del tratamiento son los ideales para prevenir la oclusión de estos injertos. En este metaanálisis, en los distintos estudios han sido usados tanto el amlodipino, como el nifedipino o el diltiazem, y en diferentes tipos de pautas, por lo que no tenemos actualmente un protocolo estándar de tratamiento frente al vasoespasmo en el injerto de la AR.
A pesar de todo ello, esta desigualdad de permeabilidad entre ambos injertos no condiciona una diferencia significativa de la supervivencia a 5 años, ya que la oclusión de los injertos en vasos diferentes a la descendente anterior (normalmente revascularizada por la AMII) no conlleva la aparición de eventos cardiacos graves.
Este metaanálisis es el primero en incluir ensayos clínicos randomizados donde se analizan los resultados tras la cirugía de revascularización con injertos de AR frente a los de VS y se obtienen diferencias significativas a favor de los primeros. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones:
- En primer lugar, el tiempo de seguimiento es todavía muy corto (5 años), por lo que los resultados (permeabilidad de los injertos, eventos cardiovasculares, muerte…) a largo plazo son totalmente desconocidos y ahora mismo no sabemos si se mantendrán o se modificarán.
- En segundo lugar, el número de pacientes del estudio es relativamente pequeño para tratarse de una cirugía tan extendida y realizada actualmente. Además, los pacientes recogidos en los 6 estudios tienen criterios de selección muy reducidos y estrictos, por lo que la validez externa del estudio puede verse afectada.
En definitiva, lo que podemos extraer como concepto general es que la arteria radial, que como injerto en la cirugía de revascularización coronaria había caído un poco en el olvido, está ganando fuerza y actualmente se está obteniendo suficiente evidencia como para pensar en ella en determinado tipo de pacientes, siendo ideal en aquellos con lesiones coronarias severas (>90%) y con un flujo arterial elevado (12). En estos casos, se ha demostrado que puede ser más beneficioso que el uso de la vena safena, con menor tasa de infarto de miocardio post-cirugía y de necesidad de una nueva revascularización, así como con una menor tasa de oclusión en el seguimiento a 5 años.
Referencias:
1. Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents vs. bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011. 2. Taggart DP, Kaul S, Boden WE, Ferguson TB Jr., Guyton RA, Mack MJ, Sergeant PT, Shemin RJ, Smith PK, Yusuf S. Revascularization for unprotected left main stem coronary artery stenosis stenting or surgery. J Am Coll Cardiol 2008. 3. Mehilli J, Kastrati A, Byrne RA, Bruskina O, Iijima R, Schulz S, Pache J, Seyfarth M, Massberg S, Laugwitz KL, Dirschinger J, Schomig A. Paclitaxel- vs. sirolimuseluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2009. 4. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr., Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW. Coronary artery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year followup of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013. 5. Kapoor JR, Gienger AL, Ardehali R, Varghese R, Perez MV, Sundaram V, McDonald KM, Owens DK, Hlatky MA, Bravata DM. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv 2008. 6. Aziz O, Rao C, Panesar SS, Jones C, Morris S, Darzi A, Athanasiou T. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass vs. percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007. 7. Hlatky MA, Boothroyd DB, Bravata DM, Boersma E, Booth J, BrooksMM, Carrie D, Clayton TC, Danchin N, Flather M, Hamm CW, Hueb WA, Kahler J, Kelsey SF, King SB, Kosinski AS, Lopes N, McDonald KM, Rodriguez A, Serruys P, Sigwart U, Stables RH, Owens DK, Pocock SJ. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet 2009. 8. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, Banning AP, Serruys PW, Mohr FW, Dawkins KD, Mack MJ, Investigators S. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg 2013. 9. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, Fitchett DH, Ahsan MR, Ruel M, Sud S, Gupta M, Singh S, Gupta N, Cheema AN, Leiter LA, Fedak PW, Teoh H, Latter DA, Fuster V, Friedrich JO. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary interventions in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2013. 10. Hakeem A, Garg N, Bhatti S, Rajpurohit N, Ahmed Z, Uretsky BF. Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematic reviewand meta-analysis of randomized clinical data. JAmHeart Assoc 2013. 11.N Engl J Med. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery.
12. Los injertos arteriales en cirugía coronaria: ¿una terapia universal?. José M González Santos a, Javier López Rodríguez a, María J Dalmau Sorlí. Servicio de Cirugía Cardíaca. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Comentario de la Dra. Blanca Torres Maestro
Grado y Máster en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Médico Residente de Cirugía Cardiaca en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
