ECG 14 Diciembre 2015

Buenos días a todos y buena semana:
-Ritmo sinusal a 54lpm, con irregularidad entre los intervalos RR , PR. 200ms.
-eje Izquierdo . Secundario a probable infarto inferior antiguo con morfología QS en ll, lll y aVf o Hemibloqueo anterior izquierdo ( eso si considero mini-rS)
-Tanstorno de conducción con morfología de BCRIHH.
-Se objetiva unos intervalos RR variables con acortamientos como en el tercer y cuarto complejo y alargamiento como entre cuarto y quinto y entre el octavo y noveno complejo ( este último mas notorio de unos 1600ms )
Diagnóstico:
- Bradicardia sinusal a 54lpm, con morfologia de BCRIHH y probable secuela de IMA inferior ,con paros sinusales o bloqueo sinoauriculares de 3º .
-Tengo dudas de si se le puede diagnosticar de una miocardiopatia dilatada por el ECG ( telegrama 19)
Plan :
-preguntar como son las palpitaciones ( el tac- tac en la mesa) por si es por los cambios de ritmo o por tener una disfunción sinusal y que realmente tenga palpitaciones rápidas( bradi-taqui)
-conocer los fármacos que toma ( b-bloqueantes , digoxina ).
-como buenos cardiólogos solicitar: holter, ecocardio.
Tratamiento :
- retirar fármacos bradicardizantes.
- según resultados de eco y Holter ( si hay pausas significativas ) y la clínica del paciente : está muy cansado: fatigabilidad / incompetencia cronotropa?, igual es subsidiario de MPS por disfunción sinusal sintomática.
Bueno pues a ver que ponéis los demás…

Hola buenas tardes: ritmo sinusal a 60 l.p.m. Eje izquierdo. Criterios de HVI. Probable HAI. En la tira larga veo ondas P que se siguen de complejos QRS pero con distancias P-P variables entre el 3º y 6º latidos y mucho mas marcada entre 8º y 9º, donde se aprecia una pausa sinusal de aproximadamente 2,5 segundos. Esta pausa es inferior a la suma de dos intervalos P-P consecutivos. Por tanto, pienso que se podría tratar de una disfunción del nodo sinusal. Confieso que este tipo de ECG no he sido consciente de haberlo visto nunca. Asi que… Gracias a todos y buena semana.

Buenos días, Ritmo sinusal variable pero marcadamente bradicárdico, antes de todo QRS creo que veo P, QRS ancho por bloqueo completo de rama izquierda (entonces no se debería hablar de hemibloqueos al estar las dos ramas izquierdas bloqueadas), intervalo PR límite, ondas Q en II, III, AVF (por el Infarto antiguo) pausa de casi 3 segundos. Conclusión: Probable disfunción sinusal, estudiar la medicación que toma y planteamiento de MP.

Ale ánimo. Ya os digo una cosita... este ECG tiene truco... Mañana más pistas...

Hola:
Disfuncion sinusal: arritmia sinusal, bradicardia sinusal y pausa sinusal con frecuencia cardiaca media lenta inferior a 40 lpm.
La P puede no ser sinusal? Es positiva en V1 cuando la esperariamos +/-, en anchura y amplitud normal.
PR limite alto normalidad
QRS ancho, eje izquierdo. BCRIHH.
Cumple criterios de crecimiento ventricular izquierdo, aunque con el BRI es dificil valorar.
La repolarizacion es concordante al BRI

Mi conclusion: DNS + BRI
Plan: eco para valorar crecimiento cavidades y fevi, retirar farmacos frenadores y marcapasos definitivo

No le pillo el truco

Hola
- Aprilia , ¿cómo te sale a ti esa frecuencia media ?.
Yo tampoco veo claro el truco, lo único que se me ocurre es que su disfunción sinusal en vez de alternancia de bradi-taqui tenga episodios de TV o de torsadas por los periodos de bradicardia, y eso sean las palpitaciones que cuenta .
Bueno como siempre pendientes de la evolución.

Buenas tardes compañeros. ECG en RS pues las P aunque mínimas de voltajes, son positivas en I y II, negativas en AVR. Eje mas izquierdo de -30º lo que constituiría un HBAI, aunque tengo la duda de si los complejos de II, III, AVF son QS con discreta elevación de ST por IAM inferior antiguo y discreto aneurisma ventricular o se puede qonsiderara que hay una minuscula r, más pequeña que una mini r en estas derivaciones. Los QRS son anchos con morfología de BRI lo que restaría consideración al HBAI, con ST negativos secundarios en I, AVL y V6. No progresión de R en precordiales por la cardiopatía isquémica y la edad. Los QRS aparte de anchos son arritmicos como se puede apreciar en la tira de ritmo y diagnosticar esto me parece los más difícil del ECG. Creo que puede tener alguna afectación del seno lo que daría lugar a un extrasistole con aparición del 4º complejo de II precozmente y su pausa compensadora o retraso por paro sinusal en el 9º complejo. La morfología de los complejos y su antecedente de IAM hace pensar también en disfunción del VI. Gracias, un saludo a todos, es un placer "vernos" todas las semanas, aprendiendo, además.

Bradicardia a 54 lpm, con onda P delante de cada complejo QRS aunque parecen ser de distinta morfología (ritmo multifocal auricular?? ) PR en el límite alto 200ms. Eje izquierdo con BCRI y onda Q en cara inferior II,III,AVF (probablemente el infarto previo haya sido de la cara inferior). Los complejos QRS son muy similares. Después del 8º complejo QRS se aprecia una pausa de 1,4s . Resumiendo, paciente 80 años con infarto previo + cansancio + palpitaciones.

Bradicardia con pausa y probable taquicardia compensadora que es lo que nota el paciente como palpitaciones. Revisar su medicación actual (buscar B-bloqueantes, calcioantagonistas, digoxina), aunque sería interesante colocar un Holter para averiguar la razón de su palpitaciones, yo con ese ritmo y esa pausa optaría directamente por ingreso y marcapasos.

Como dicen los compañero también se podrían asociar las palpitaciones a rachas de TV. Mi pregunta es, si esa fuera la sospecha inicial ¿no deberíamos de ingresar al paciente? o es demasiado suponer sin tener confirmación ECG?

Cristina, tienes razon. Se me ha ido la pinza. Fc media 50 lpm.
Yo he pensado q el truco se referia a un sindrome particular o algo asi, como el ecg winter, wellens, brugada....

Buenas!

Ritmo: Irregular, impresiona alternar episodios de ritmo sinusal con escapes auriculares, a una FVP de 54 lpm.
P y PR: dificil de definir, por momentos ondas P sinusales con PR normal alternando con escapes auriculares.
QRS: 140ms, Q patológicas en cara inferior, imagen de BCRI, EEM -45º.
ST y onda T: alteraciones secundarias al BCRI.
QTc: dentro de límites normales

En suma: Ritmo irregular que alterna ritmo sinusal con escape auricular, con FVP 54 lpm, secuela de infarto en cara inferior, BCRI, QTc normal.

Interpretación: Paciente portador de cardiopatía isquémica, disfunción sinusal con episodios de bradicardia de 40 lpm que podrían explicar los síntoma de paciente. Existe la posibilidad que sea portador de síndrome del nodo enfermo (Sick sinus Syndrome) alternado con períodos de taquicardia.
Si fuera muy sintomática, habiendo descartado causas secundarias, sería candidato a MPD con estimulación bicameral.

PD: Yo realizaría una tira larga de V1 donde se vea mejor la actividad auricular.

Saludos!

Pista: ¿Alguien puede poner en relación este ECG con el de la semana pasada?

Ahora que lo dices Javier y mirando los dos ECG, creo se parecen bastante. Me voy a arriesgar a decir que es el ECG realizado al paciente después de poner la adenosina, donde se abre la TV y se aprecia el ritmo auricular multifocal y que la bradicardia se deba a la adenosina o a algún antiarrítmico dado.

Opino igual que Wafa , te has adelantado jejeje parece que es el paciente anterior , creo que aparte de la pista que nos has dado, la clave del ECG está en el ritmo auricular , esas melladuras de los QRS , por lo que mi pregunta y disculpa por mi ignorancia o mejor dicho mi desconocimiento sobre el tema, es si una persona que tuviera esa disfunción sinusal como indican los compañeros pudiera dar ese ritmo auricular multifocal? o mejor dicho si puede llegar a ser frecuente? Así que las palpitaciones pueden ser por las taqui no?

Ritmo Sinusal (P seguida de QRS en tdoas las derivaciones, aprox 50/min Desviacion izquierda (Pos I negativ II-III) morfologia de bloqueo completo de rama izquierda( QRS mas 120 ms ,qS en V1, onda R ancha y alta en V6) falta de progresion de onda R de V1-V4 que junto al bloqueo completo de rama izquierda me sugieren infarto antiguo. Todo junto a mi me da mala espina y teniendo en cuenta que pacientes con una FEVI bajita y este senor con el musculo cardiaco tan danado es probable que la tenga hacen frecuentemente Taquicardias ventriculares, yo le ingresaria y se lleva una eco y un holter o monitorizacion a disponibilidad. Por ultimo aunque la morfologia del QRS es constante no lo es la distancia PR, veo un Bloqueo AV II, que apoya una cardiopatia subyacente.

Hola:
-Yo creo que este ECG es el primero, el paciente va a la consulta y tras realizarle una eco se objetiva que tiene la frac de eyección del 30% eso junto con el BRI hace plantearse la asincronía ventricular y le deciden poner el DAI-CRT.
-Después de poner adenosina no creo que revierta a sinusal , la taquicardia auricular o el flutter no utilizan el nodo AV para su mantenimiento , sólo para su conducción y lo que consigues con ella es "abrirlo" bloqueando transitoriamente el nodo AV y así ver la arritmia de base

Hola! Acá les dejo mi comentario de esta semana...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo de origen sinusal, irregular, a unos 54 lpm aproximadamente (promedio). Dentro de este ritmo irregular es notoria una pausa sinusal de 1,7 seg. luego del anteúltimo latido registrado.
-Ondas P de carcteristicas normales.
-Relación P:QRS 1:1, con intervalos PR normales.
-Eje desviado a la izquierda (-45º aprox.) que puede ser secundario a un infarto previo de cara inferior.
-Complejos QRS anchos, con morfologías compatibles con un BCRI.
-Complejos rS en V1 a V4, con salto a complejos con R dominante en V5-V6. R en V6 > R en V5.
-Ondas Q patológicas en cara inferior (infarto previo).
-Trastornos de la repolarización secundarios al BCRI (segmentos ST y ondas T en dirección opuesta a los QRS).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Creo que básicamente este trazado muestra una MIOCADIOPATIA DILATADA SECUNDARIA A ISQUEMIA (por las S profundas en precordiales, el salto de una S profunda a una R, R en V6 > V5, y el BCRI) y una DISFUNCIÓN SINUSAL (por la bradicardia y la pausa sinusal).
Y en base a las pistas de Javier y a las similitudes en la descripción de los casos, creo que este registro corresponde al mismo paciente de la semana pasada (como ya han comentado otros compañeros). Así que si tomo esto como cierto, podría darse que el paciente tenga una disfunción sinusal EXTRÍNSECA (si resulta que las alteraciones que vemos son producto de fármacos que se usaron para tratar la taquicardia que presentaba en el ECG de la semana pasada).

Veremos como se resuelve mañana… un abrazo a todos!!!

Hola otra vez … para entrar en debate que es lo que a mi me gusta
Yo coincido con que este paciente tiene:
-DSVI secundaria a un IMA ( yo también pienso en una miocardiopatía dilatada), que el paciente además tiene una bradiarritmia con pausas y además siendo el mismo del ECG anterior episodios de taquiarritmia sintomática .
-en resumen:
1- miocardiopatía dilatada con DSVI ( frac lección 30%)
2- bloqueo de rama izquierda con QRS >120ms


además:
3-disfunción sinusal ( síndrome bradi-taqui)
Lo que no termino de "encuadrar" es que si este señor lleva un TRC , no se ponga en marcha al solucionarse la taquiarritmia , a no ser que el truco esté en que aún no lo lleva.

Coincido con vos Cristina en no entender por qué motivo no se pone en marcha el dispositivo implantado... se me ocurre que quiza el ECG puede corresponder al mismo paciente de la semana pasada pero previamente a que le colocaran el resincronizador. Alguien puede aportar alguna otra explicación?

Estoy deacuerdo con Franco y cristina, en que podría ser antes del implante del DAI-TRC, pero mi duda es, podría estar programado a frecuencias más bajas, y por eso no estemos viendo actividad del mismo?

Hola! Bradicardia sinusal a 54 lpm aprox. PR límite. Cuarto latido es un ESA con pausa compensatoria y hace pausa sinusal de 1.6 seg después del penúltimo latido. La morfología de la primera onda P es distinta que las siguientes, que son de bajo voltaje, además es positiva en V1 en vez de ser isodifásica. Desviación del eje QRS a la izquierda. BRIHH . Onda S muy profunda en V3(> 21 mm) sugiere dilatación VI y melladuras en cara inferior, probablemente por su cardiopatía isquémica. Sospecha de enfermedad del nodo sinusal con síndrome taqui-bradi( palpitaciones.-taqu auricular) y disfunción ventricular izquierda severa de origen isquémico. Solicitar ETT para valorar FEVI y holter/revisión de marcapasos/TRC si lo lleva( pausas)

Hola!

ritmo sinusal a unos 54 lpm, eje desviado a la izquierda.
PR de unos 200 ms, todos los QRs van precedidos de ondas Ps, el intervalo PP varia un poco quizás por la respiración pero no veo que se prolongue para luego bloquearse, llama la atención que entre el 8 y 9 QRS hay una pausa sin actividad sinusal.
QRS ancho con morfología de BRI, no alteraciones en la repolarización, QTc de unos 420.
La pausa que sea un bloqueo sinusal no? y junto con la clínica de cansancio que cuenta quizás una enfermedad del seno?

Un saludo!

Quisiera pedirte el favor, Javier, para cuando venga el turno de respuestas y aclaraciones, si eres tan amable. Siempre me crea gran incertidumbre la falta de crecimiento de R en precordiales. Aparte de los casos de BCRIHH, de HVI o de cardiopatía isquémica o ancianidad, lo veo en ECGs de rutina en los que no le encuentro explicación.
Mis dudas se incrementaron cuando tuve un paciente hace no mucho tiempo, en el que, en un ECG rutinario tenía esta falta de crecimiento de R en precordiales y a las pocas semanas tuvo un IAM. También tengo pacientes que siempre tienen esta morfología y no han tenido nada. Es preocupante o es necesario tener una vigilancia especial a estos pacientes?. Muchas gracias.

Wafa no creo que un TRC lo programen como un MPS normal ( con histéreis…esperando latidos propios), eso ya lo dijo Javier en el otro ECG de la semana pasada, estos aparatos los ponen para que funcionen el máximo tiempo posible y así "sincronicen " la contracción biventricular, luego salvo que se pongan "locas " las aurículas u otra arritmia que los inhiba deben funcionar a " full- time"
Hoy veremos la relación...

Como os dije, este ECG tiene truco. Gracias por los esfuerzos.

- Ritmo sinusal de base. El 4º latido parece que se adelanta y tiene "algo auricular" delante por lo que parece un extra supra. El último latido surge luego de una pausa importante en la que no vemos ondas P. Esa pausa está cerca (si no lo es clavado) de ser el doble del intervalo RR previo. En el mejor de los casos parece que ha desaparecido la onda P (=disfunción sinusal), si se confirma que es justo el doble se podría pensar en un Bloqueo sinoatrial 2 ª grado.
- Eje izquierdo, QRS ancho, imagen de BRI. QRS mellados, muy anchos, S profundas en V2-3. En la cara inferior hay una mini onda R con S muy profundas que podrían corresponder a una cicatriz inferior. Todo apunta a una posible cardiopatía importante isquémica crónica con probable disfunció ventricular.

Respiro y seguimos
Así que el resumen del ECG sería ritmo sinusal con BRI y posible disfunción sinusal asociada, con QRS anchos sugerente de DSVI severa (con el ECG solo podemos sugerir que haya DSVI, hay que comprobarlo con eco)

Vamos a ponerlo en contexto del ECG de la semana pasada como os dije:

- Al ver los QRS que son idéticos a los de la taquicardia confirmamos, por si había dudas que es una TSV. No cambia nada la morfología del QRS en taquicardia y sin ella.
- Como alguien ha sugerido este es el ECG tras administrarle amiodarona para realizar una CV farmacológica. De ahí, probablemente la disfunción sinusal.
- ¿Por qué no entra ahora el aparato a estimular si es un resincronizador? El propio aparato hace cambio de modo a VVI cuando ve la taquicardia y tarda unos segundos en volver al modo resincro... pero es que además, para que no nos molestara mientras le hacíamos la cardioversión nosotros pasamos el resincro a modo VVI de "manera manual".

Me meto con vosotros, como siempre con el máximo de los respetos a vuestros esfuerzos.

-"Quisiera pedirte el favor, Javier, para cuando venga el turno de respuestas y aclaraciones, si eres tan amable. Siempre me crea gran incertidumbre la falta de crecimiento de R en precordiales. Aparte de los casos de BCRIHH, de HVI o de cardiopatía isquémica o ancianidad, lo veo en ECGs de rutina en los que no le encuentro explicación" ¡¡Qué más quisiera yo que resolver esta duda!! Imposible. Este hallazgo como tú dices va de gente asintomático sin más, a pacientes que han tenido un infarto.
-"La pausa que sea un bloqueo sinusal no? y junto con la clínica de cansancio que cuenta quizás una enfermedad del seno?" Sí. Sólo que en este caso, como os acabo de aclarar tiene más que ver con el fármaco (amiodarona)
-" Así que si tomo esto como cierto, podría darse que el paciente tenga una disfunción sinusal EXTRÍNSECA (si resulta que las alteraciones que vemos son producto de fármacos que se usaron para tratar la taquicardia que presentaba en el ECG de la semana pasada)." Bingo
-"veo un Bloqueo AV II" No. Para ver un BAV 2º grado tengo que ver ondas p que no se conducen. Ondas P sin QRS y aquí lo que vemos son ausencias de onda p que producen una pausa. Luego disfunción sinusal, no bloqueo AV.

Y de momento nada más.

Bueno, sí que hay algo que os quería comentar.
Tengo el placer de presentar el último libro que hemos hecho en cardioteca. Visto que teníais siempre dudas con el ECG del marcapasos hemos realizado un libro, que creemos que es fácil de leer, orientado para médicos no cardiólogos, con el idioma nuestro de siempre, para tratar de solucionar estas inquietudes... Y por otro lado, sin meternos en muchas dificultades que se salgan de lo que veis habitualmente en la práctica habitual. Marcapasos cuando funcionan bien y cuando funcionan mal.

La originalidad de este libro, y sin que sirva de precedente, es que nos lo hemos tomado como un "apoyo" al mantenimiento de la página... así que no es gratis. Si a alguien le interesa se puede descargar en formato ebook en amazon o la casa del libro (3€ barato, barato) o libro en papel en amazon .

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Pasa el enlace a todo aquel que creas que pueda estar interesado.

Espero que disfrutéis de su lectura y os sirva de ayuda para solucionar todas vuestras dudas sobre estos ECGs.
Javier Higueras
@HiguerasJavier

Como siempre, brillante Javier. Estoy segura de que el nuevo libro será estupendo y seguro que lo incluiré en mi biblioteca. Me queda una duda, que igual es muy básica, pero la cardioversión con Amiodarona fue después de abrir la taquicardia con la adenosina para confirmar el diagnóstico o la pusisteis de entrada?

La pusimos de entrada. Sabíamos que tenía una Taquicardia auricular/flutter (p delante de cada QRS) y que con la adenosina no la revertiríamos. Así que fuimos directamente a la amiodarona. Si le hubiéramos puesto la adenosina y el marcapasos está en VVI la taquicardia se hubiera abierto y hubiera servido para hacer el diagnóstico.... pero si el mp está en modo resincro no se abriría... ¿Vale?

GRACIAS JAVIER! Y felicitaciones por el nuevo libro. No dudo que será tan enriquecedor como todo tus comentarios en este blog. El tema de marcapasos es algo que siempre queda en el tintero para los nos especialistas (y aún mas para los estudiantes), y es dificil encontrar un recurso para aprender de manera facil algo que parece complejo (o que lo es). Y creo que tu obra va a sortear estos dos obtaculos, permitiendo el acercamiento "amistoso" de los no especialistas a este mundo de los marcapasos. Asi que a leer se ha dicho!!! Gracias nuevamente por colaborar tanto con la formación medica!!!

Dudas:
1-Llevando un DAl le podrías haber tratado con un CV eléctrica programando una terapia con sedación ¿no?.
2-Si el TRC pasa a modo VVI , quiere decir que escucha ventrículo, estimula ventrículo y se inhibe y lo que se pretende es que tenga la estimulación Biventricular la mayor parte del tiempo…aquí no tiene función antibradicardia sino estimular el máximo tiempo posible para que se sincronicen los ventrículos y mejore la IC, luego debería empezar a estimular enseguida que detecta que la aurícula ya no está rápida , si en este caso no la detecta porque no está en VDI, ¿ entonces cuando empieza a estimular? es que tengo curiosidad por conocer mejor como funcionan estos "cacharros"

Ah¡ me parece muy buena idea lo del ebook .
Coincido con Wafa , aquí se disfruta y se aprende a la vez. Una excelente combinación.

- "Llevando un DAl le podrías haber tratado con un CV eléctrica programando una terapia con sedación ¿no?" Se puede hacer sin lugar a dudas. Dos problemas:
. Es más difícil para no cardiólogos manejar el programador del DAI/CRT (y hasta para algunos cardiólogos) y hay que disponer del aparato adecuado (cada dispositivo se interroga sólo con el aparato de cada casa comercial). Por lo que en la urgencia es más fácil darle un chispazo con el aparato externo de toda la vida.
Segundo, cada chispazo disminuye la batería y esto implica disminuir la vida del aparato y esto implica acelerar el recambio, con las implicaciones médicas y económicas que esto conlleva.

Esta pregunta entronca con una que hizo Antonio la semana pasada de por qué un DAI no cortaba la TSV y no pude responder por falta de tiempo, perdona. No lo hace porque estos aparatos están diseñados para tratar las taquicardias potencialmente letales. Y cada choque gasta energía y por lo tanto acelera el recambio y los choques en pacientes que no pierden el conocimiento (TSV por ejemplo) son tan desagradables que hay pacientes que llegan a pedirnos que le explantemos el aparato y esto es frecuente. Es decir, nadie se muere de una TSV y este aparato te mete de 20-30 julios estando despierto. Es peor el remedio que la enfermedad....

-"debería empezar a estimular enseguida que detecta que la aurícula ya no está rápida , si en este caso no la detecta porque no está en VDI, ¿ entonces cuando empieza a estimular?" Buenísima pregunta que me ha llevado a consultar con mi arritmólogo de cabecera. Al parecer depende de la marca cuando vuelve no solo un resincro sino un marcapasos normal desde que hace el cambio de modo de un modo secuencial a VVI. Pero hay marcas que tardan hasta dos horas. Esto no es que sea un problema, es que el marcapasos espera a estar seguro de que el paciente se ha estabilizado eléctricamente y le "concede un tiempo" al paciente.

Me alegro que os guste el libro. Hazle toda la publicidad que queráis entre vuestros contactos. Gracias

Perdonad la inmodestia, pero tras unos días del libro a la venta... ¡¡somos el más vendida de medicina cardiovascular en amazon!! Muchas gracias a todos, que me imagino que en gran parte es por vosotros...
http://www.amazon.es/gp/bestsellers/books/4893823031/ref=sr_bs_1

Libro descargado Javier. Gracias por la iniciativa. Un saludo cordial.

Muchas gracias a tí, Julio. Espero que te sea útil.

"Coincido con Wafa , aquí se disfruta y se aprende a la vez. Una excelente combinación." Pues es uno de los piropos más grandes que se nos puede decir a los "nuevos docentes". Llamo así a los que creemos que "La letra con sangre entra" (refrán muy Castellano del siglo XX) ha hecho mucho daño en educación. Creemos que se puede aprender disfrutando, entreteniéndose, y además nos atrevemos a sostener que así se aprende más, se aprehende.

¿Alguien ha pensado alguna vez en pasarlo bien subiendo escaleras? ¿No? ¿Y si cambiáramos el modo? https://www.youtube.com/watch?v=2lXh2n0aPyw

Lo mismo quiero hacer yo con los ECGs... Y perdonad la inmodestia de nuevo...