Curso ECG: Marcapasos con Fallo de captura y marcapasos trascutáneo que sí captura

Buenos días. Vemos en esta tira de tres derivaciones (a la velocidad convencional) que ya no hay escape, podemos inferir que el dispositivo transcutáneo está siendo ya efectivo: estimula a 60 l.p.m. en modo V00 y ese estimulo es captado por el miocardio, produciendo contracción cardiaca suficiente porque la paciente mejora, ya no está obnubilada. Llama la atención que el MCP endocavitario emite -sistemáticamente en la última parte del trazado- también estimulación destinada a activar a las aurículas (pareciera que el N.S. entra en fallo a su vez y las aurículas también deben ser estimuladas por el dispositivo, por lo que cambia la morfología de las ondas P en esta última parte del registro), suerte que el MCP externo “va a piñón fijo” y “revive” a la paciente, hay margen para intentar solucionar el problema inicial que ha provocado esta grave situación clínica (que yo creo que no es otro que la desinserción del cable ventricular del dispositivo endocavitario lo que provoca el fallo de captura ventricular con respecto a ese MCP secuencial que porta la paciente y que sigue siendo claramente visible en el trazado).
Muchas gracias y un saludo.

Debe haberse aumentado el voltaje de salida del marcapasos externo o se ha recolocado el electrodo porque ahora la captura es adecuada con QRS que inhibe los escapes propios.

Está claro que el marcapasos ahora captura solo con mirar la cara del paciente. Probablemente se haya subido la intensidad. No tengo muy claro que tras la sexta espiga del transcutàneo no haya un fallo y la siguiente espiga, la séptima me parece seguida de un complejo de distinta morfología que no se si podría tratarse de la unión de escape del paciente y el generado por el marcapasos. Para nosotros que vamos casi siempre en marcha la mejor manera de comprobar la efectividad además de la cara del paciente y que empieza a notar dolor, es comprobar la sincronía con el pulso radial si se puede. Cuando van recuperando la conciencia muchos están ya hablando pero tardan un rato en sentir dolor. Habría que añadir aquí la analgesia y a veces una ligera sedación

Buenas noches. En el trazado compartido, considerando los ECG previos, observo que en emergencias han reprogramado el marcapasos transitorio, evidenciándose captura adecuada. FREC: 60 x'. El marcapasos definitivo, continúa estimulando sin cambios, sensando la aurícula (FREC: 100 x'), seguida de espiga no conducida (visualizada en ECGs previos). No se constatan latidos de escape. El ajuste efectuado al marcapasos transitorio, perimitió mejorar la hemodinamia de la paciente: despierta, responde órdenes, mejor perfusión periférica). Manifiesta sintomatología secundaria al modo de estimulación (transcutáneo). Conducta: con carácter URGENTE, control de catéter ventricular de marcapasos definitivo (telemetría), reposicionar en caso de que los parámetros indiquen que no tiene alteración (pérdida de impedancia) o bien retirar y colocar nuevo catéter. De no contar con el mismo de manera inmediata, indicaría implante de cable endocavitario transitorio hasta contar con el definitivo. Excelente caso

Buenas tardes a tod@s:
Análisis de las derivaciones:
ECG bien calibrado, ritmo sinusal, la frecuencia ventricular ha mejorado con la colocación del segundo MP externo (posiblemente al aumentar el amperaje está capturando correctamente), puesto a modo V00, a 60lpm, ritmo regular. El ritmo de base sigue siendo un QRS ancho, con un intervalo PR caótico, donde la frecuencia de las ondas P es diferente que la frecuencia de los QRS, por tanto, con un bloqueo completo AV. Además ,el paciente tiene un MP endocavitario, puesto probablemente en modo DDD, secuencial, que, según la regla TBC, sigue cumpliendo el criterio de caos entre QRS y espigas, ya que sigue habiendo espigas que no se siguen de QRS por un fallo de captura.
Diagnóstico:
BAV de tercer grado, con un ritmo de escape infrahisiano, con MCP transcutáneo, posiblemente en modo V00 a 60lpm. Además mantiene un MCP endocavitario secuencial, en modo VDD o DDD, disfuncionante (con probable fallo de captura).

En definitiva, si el paciente ha mejorado, seguramente el MCP transcutáneo está capturando correctamente (posiblemente al aumentar el amperaje) , siendo la maniobra efectiva, debido a que el segundo MP externo captura correctamente y está produciendo actividad mecánica en el miocardio.

Buenas noches . El ecg ya no tiene escapes. Si mejora la hemodinámica y se deduce que ya tiene pulso ... conseguido hasta el tratamiento definitivo.

El ECG comienza con un escape, el resto del trazado es el MP externo quien captura los ventrículos, ahora con QRS más anchos, que parece generan pulso mejor la perfusión. No se ven más los escapes. El paciente continua en RS con BAV completo hasta mitad de la tira, donde parecen faltar también las P y el MP endocavitario estimula también aurículas, aunque no veo las espigas, y continua sin capturar ventrículos.

Yo creo que captura algunos. Concretamente el 3, 6 y 9 parece que no captura. Si se puede y tolera subiría algo más el voltaje.

Buenos días Podemos ver las espigas blancas del marcapasos que no funciona y las espigas negras del marcapasos transcutáneo que se ha implantado y ahora sí está funcionando. El mejor indicativo para saber que está funcionando bien es ver la cara de la paciente que está rosada. Quizás la siguiente maniobra terapéutica necesaria sea asegurar una correcta analgesia para evitar que tenga molestias y, posteriormente, ahora que tenemos asegurado su gasto cardíaco efectivo, recolocar el cable de estimulación del marcapasos implantado para que vuelva a funcionar correctamente. Un saludo

Buenos días, ya es jueves, así que aquí va la solución al caso de esta semana. Ritmo sinusal con espigas de marcapasos que el señor lleva implantado, señaladas con una flecha blanca a la misma distancia de la onda P precedente (lo que sería el PR) que sigue sin capturar. Luego vemos otras espigas, señaladas con unas flechas negras, que son producidas por un marcapasos trascutaneo que han colocado los servicios de emergencia. Después de esta espiga sí se ve un QRS que parece más ancho de lo que era el de la semana pasada… y sobre todo ¡¡han desaparecido los QRS de escape de la paciente!! Así que o el paciente está muerto, que no lo parece por lo que nos dicen en el texto, o ahora sí que está capturando y va más rápido que los escapes y por eso hemos dejado de verlos. Probablemente nuestros compañeros o han subido la intensidad de la salida o han cambiando los parches de posición para que capturara mejor. @HiguerasJavier