Curso ECG: Rachas autolimitadas de taquicardia supraventricular

Hoy voy a ser el primero. Electro en condiciones convencionales. Ritmo auricular muy alterado y 😵alterno, me cojo la línea III-AVF.V3 y V6 para dividir el ECG en varios trozos. Primer trozo con ritmo auricular a 300 con respuesta Ventricular a 60. En el segundo trozo (AVF) 3 pulsos P a 300 y se inicia una pausa. En el tercer trozo V3 se observa un latido que parece propio de una Extrasístole supra ventricular por vía accesoria. Y el ultimo trozo volvemos a 300 auriculares con otra pausa. 😖--------😬 Esto le hace pensar a uno que tiene FLUTTER con un problema grave en la conducción A-V.2. Asi que concluyendo: FLUTER con un problema grave en en sistema CONDUCCION A-V y vigilar que no existe una vía accesoria. 🙇Cada día lo ponéis mas difícil.

Parece que hay un ritmo principal que bien podría ser sinusal que se diferencia de otros latidos que aparecen con morfología y eje distinto. Tras un primer latido vemos como cambia la morfología, y se ve una conducción auricular a 300 lpm, que podría ser un Flutter auricular, pero con conducción ventricular variable 3:1/4:1. Además la morfología ventricular varía: al principio los QRS son más estrechos, pero luego en V1 podemos ver un latido de estas características con QRS ancho de 120 ms y morfología de BRD, que podría ser una conducción aberrante. Yo diría flutter auricular paroxístico con conducción variable y aberrancia.

Buenas noches. El ECG se ha obtenido con una calibración convencional para velocidad y voltaje, pero la calidad del trazado se ve muy mermada por la presencia de numerosos artefactos que afectan sobre todo a las derivaciones de miembros, probablemente por temblor. Esas oscilaciones tan aparatosas de la línea de base me parecen ocasionadas por actividad muscular no filtrada, no me parecen ondas F de Aleteo Auricular atípico ni ondas f de Fibrilación Auricular. Yo creo que el ritmo de base del corazón lo vemos mucho mejor en V2 y V3.
La colocación de los electrodos próxima a la raíz de miembros podría disminuir o eliminar estos artefactos y se debería repetir el electro en estas condiciones.
El ritmo ventricular es irregular a unos 72 l.p.m. pero en las derivaciones más diáfanas parecen identificarse ondas P, si bien con morfología y PR sutilmente diferentes. Esto encajaría con la presencia de Marcapasos Auricular Migratorio. En este contexto las ocasionales palpitaciones del paciente podrían tener que ver con extrasistolia (el segundo latido de V1 V2 V3 es un Extrasístole Ventricular) y con eventuales pausas asociadas o no a estos. Pero también podría tratarse de una Taquicardia Auricular Multifocal con conducción variable a ventrículos.
El eje es normal, el QRS dominante es estrecho, la repolarización y el QT no parecen patológicos si bien es arriesgado pronunciarse al respecto en este ECG.
En definitiva, paciente afecto de temblor (podría ser Enfermedad de Parkinson) con Marcapasos Auricular Errante (sin descartar por completo que se trate de una F.A. -con respuesta ventricular controlada- enmascarada por artefactos producidos por actividad muscular).
Muchas gracias y un saludo.

Buenos días. Yo también me apunto a que es un ritmo sinusal alternando con rachas de Flutter auricular de conducción variable. ( se ve bien en l) Luego si no lo está es para iniciar anticoagulación . Si lleva fármacos frenadores ( B bloqueantes ...) pues eso me explica las frecuencias , si no pues igual tiene un trastorno de conducción asociado.

ECG bien calibrado. Ritmo sinusal (se ven bien las ondas P en el primer y 6º latido) con extrasístoles supraventriculares. Las ondas intermitentes que se ven probablemente sean artefactos. El 7º latido sería un extrasístole ventricular interpolado. El segmento PR mide unos 200 ms (BAV 1º). Los QRS son estrechos. El eje del QRS es normal. La onda R crece adecuadamente en precordiales. La repolarización (o lo que podemos ver de ella) parece normal.

fa, via accesoria¿

Buenos días. Ritmo sinusal en 1er y 6 complejos, probablemente el 5to. El 7 es un extrasístole ventricular. El resto rachas de taquicardia auricular o flúter con conducción variable 3:1 ó 4:1. Resulta una frecuencia de 70. QRS estrechos con eje y voltajes normales. Repolarización parece normal. Habría que ampliar historia, ttos activos, para valorar manejo (anticoag...)

Buenas tardes! ECG realizado en condiciones estándar de calibración en el que tenemos una arritmia irregular de QRS estrecho que promedia unos 75 lpm. Parece que se alternan rachas de dientes de sierra (ondas F) positivos en cara inferior y que dejan una relación variable entre F - QRS con un par de complejos precedidos de ondas P sinusales. Todo ello me lleva a pensar en un flutter auricular paroxístico con respuesta ventricular variable, o dicho de otro modo, que tiene un cisco del copón en el sistema de estimulación y conducción cardiaco. Un saludo

Ya es jueves. Aquí va la explicación del ECG de esta semana. Os subo un ECG tuneado para poder aclararnos bien, porque lo difícil es desenmascarar cada latido.
Los latidos están muy arrítmicos, ¿pero es un caos absoluto? Vamos a intentar poner orden en este caos. Lo primero es buscar si hay algún latido sinusal. Marcado con una flecha azul vemos unos latidos que son sinusales. ¿Por qué lo sé? Lo primero es que es positivo en DI y DII y negativo en aVR…. Pero claro, los marcados en amarillo también lo son… Los de la flecha azul tiene una morfología redondita en DII y DIII y se conducen con un PR “normal” que eso nos ayuda a pensar que son sinusales. Ahora nos vamos a la tira de ritmo y buscamos otra p igual que la marcada en azul y vemos que la primera de V1-3 es idéntica y es positivo-negativa en V1 –muy típico del ritmo sinusal- . Además las p amarillas tienen otro problema para ser sinusal… ¡están muy rápidas: a casi 300 lpm no hay nodo sinusal que trabaje… y además por cada QRS vemos varias ondas p señaladas con la flecha amarilla… y el RR entre estas p son irregulares (corchetes azules)
Así que hasta ahora vemos un ritmo sinusal (p flecha azul), y luego hay un extrasístole supraventricular (primera flecha amarilla, sobre la onda T) que empieza una arritmia. Después 3 latidos de un fluter atípico (Vs FA) y un QRS precedido una una p distinta, ni sinusal ni de fluter (flecha negra) que es otro extrasístole supraventricular que ha sacado la arritmia. Pausa compensadora y se inicia un nuevo ritmo sinusal, un primer QRS ancho con morfología de BRD, probablemente porque a esa frecuencia se bloquee la rama derecha, luego otros 5 QRS estrechos con ondas de fluter y un extrasístole metido en la onda T que casi no se ve –flecha negra del final- que salta de nuevo la arritmia.

En resumen, ritmo sinusal con rachas frecuentes de taquicardia supraventricular no sostenida, que impresionan de fluter atípico vs FA. El resto del ECG con eje, conducción, voltaje y repolarización normal. Es el ECG de alguien que a no mucho tardar se meterá en FA/Fluter.

Respiro y me meto con vosotros

Alguna explicación a las vuestras. Ya os adelanto que era un ECG difícil pero real, ¡¡¡no los pintamos!!!
-“ Y el ultimo trozo volvemos a 300 auriculares con otra pausa. -------- Esto le hace pensar a uno que tiene FLUTTER con un problema grave en la conducción A-V.2. Asi que concluyendo: FLUTER con un problema grave en en sistema CONDUCCION A-V. Si te fijas la pausa no es muy larga (cada 5 cuadrados grandes es un segundo. Una persona que vive a 50 lpm tiene entre latido y latido prácticamente esa distancia). Los QRS son estrechos, el PR del primer latido de la tira y del primero después de la pausa central que son sinusales es normal… así que lo del problema grave de conducción no lo veo. El resto sí.
-“ Cada día lo ponéis mas difícil” Tratamos de dar variedad tanto en el tipo de patologías como en el grado de dificultad para que sean aptos para que esta página le interese a todos los públicos, con diferentes niveles…. Y lo más importante… estos ECGs no los inventamos con un ordenador… son ECGs reales… que le pueden tocar a cualquiera en la consulta y hay que estar entrenado…
-“ Yo diría flutter auricular paroxístico con conducción variable y aberrancia.” Lo has clavado… casi todo. No me quería meter mucho en lo de la aberrancia. Ese único QRS ancho con imagen de BRD podría ser un extrasístole ventricular… o un fenómeno de Ashman (https://bit.ly/3DZfeje)
-“ fa, via accesoria¿” No, la FA que conduce por una vía accesoria da un ECG super “escandaloso” Echa un vistazo a este: http://bit.ly/2hJeWDV
Y creo que nada más. Muchas gracias a los poquitos que os habéis atrevido a contestar hoy. El ECG era difícil… pero habéis estado muy bien.
@HiguerasJavier

Muchas gracias Javier por tu, como siempre, magnífica explicación del electro. En CardioTeca se aprende continamente, con cada caso y yo particularmente aprendo aún más cuando yerro, cuando mi diagnostico no es el correcto. Me parecía que las ondas auriculares podían ser artefactos porque las veía de distinta morfología y me parecía que en un Flutter la presencia de un patrón de regularidad en la cadencia pero también en cuanto a la morfología de las ondas F es una característica definitoria, pero con tus explicaciones he entendido que hasta esa distinta morfología responde a un patrón regular: las ondas F cambian de morfología cuando “caen” sobre las ondas T deformando a estas, como además la conducción AV es variable…la impresión primera es de irregularidad. Con tus flechas coloreadas y tu análisis lo he entendido todo.
Muchísimas gracias de nuevo y un saludo.