ECG 17 octubre 2022

Tira de ritmo de ECG de 12 derivaciones donde se observa taquicardia regular entorno a 120 lpm de QRS ancho con morfología de BRI. Teniendo en cuenta los antecedentes de cirugía valvular, y eje de la taquicardia que es + en aVR y + en V1 pero - en el resto de precordiales... el diagnóstico diferencial para mi sería: TV bien tolerada ó Flutter auricular atípico izquierdo entorno a la cicatriz de la cirugía (sustitución de válvula mitral?).
Varías cosas me hacen pensar más en la segunda opción de Flutter auricular atípico izquierdo:<br />- No observo disociación AV ni nada que se asemeje a una posible onda P en ninguna derivación. Las ondas F de flutter atípico son difíciles de ver debido a lo ancho del QRS.<br />- No se observan pseudofusiones ni fusiones.<br />- Está siendo bien tolerado hemodinámicamente, lo que apunta más a un origen supraventricular.
- La frecuencia de 120 lpm encaja más con una conducción 2:1 de Flutter.<br />En cualquiera de los casos, el tratamiento es el mismo: cardioversión eléctrica sincronizada bajo sedación.

Buenas tardes. Lo primero repetir el ECG por si están mal puestos los electrodos de los brazos, ese Dl negativo y AVR + impactan

Si despues de repetir el ECG sale igual ...pues me decantaría más por TV esté como esté hemodinamicamente Con ese AVR tan positivo y ancho Y dado que está bien la paciente pues actuaría como en una taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI, frenar el nodo AV para ver si se ven ondas p' en la linea isoeléctica que me indique si puede ser una supra ( masaje , adenosina ), y para no "engorrinar mucho" plantear CVE .

Paciente con antecedentes de cirugía por valvulopatía cardiaca. Presenta un ritmo regular dónde no puedo apreciar las ondas P. Los complejos QRS tienen una anchura de 0.11 seg (dentro del límite normal) luego tendría un QRS estrecho. Llama la atención la falta de progresión de la onda R en precordiales izdas. Predominio de Ondas S profundas desde V2-V5 con desviación marcada del eje hacia la derecha (cor pulmonale). Probable patología valvular derecha previa y posible dilatación auricular como complicación de la protesis valvular ha determinado la aparición de un ritmo de escape nodal con una frecuencia limite de 100 lxm. En conclusión sospecho complicación de protesis valvular derecha con dilatación auricular y Taquicardia con ritmo de entrada intranodal.

normalmente cuando pasas de sinusal a FA suele sentar regular, no obstante, aqui hay un RV adecuado, igual un poco "RAPIDO", en v6 puedes ver algo como una P, y en v1 el qrs con joroba la puedes intuir, fa rapida,

BUENAS TARDES. ME IMPRESIONA QUE EL REGISTRO TIENE ARTEFACTOS TECNICOS. LO REALIZARON CON ELECTRODOS CAMBIADOS DE POSICION (DI NEGATIVO, aVR +). LO QUE SE EVIDENCIA ES RITMO REGULAR, FC 100X', NO SINUSAL(NO SE VISUALIZAN ONDAS P CONDUCIDAS). COMPLEJOS VENTRICULARES ANCHOS (ALT COND INTRAVENTRICULAR, CON EMPASTAMIENTO FINAL DEL QRS, COMPATIBLES CON BLOQUEO DE RAMA DERECHA). UN DIAG PRESUNTIVO POR LA FC Y TOLERANCIA CLINICA SERIA ALETEO AURICULAR 2:1.

MUCHAS GRACIA POR COMPARTIRLO

Buenas tardes.

Se trata de una taquicardia de QRS ancho a unos 100 lpm, con morfología de BRI (negativo en V1). Llama la atención eje superior derecho y transición precordial tardía, por lo que, en primer lugar considerar la malposición de electrodos derecha-izquierda (también considerar la dextrocardia). Independientemente de la posición de los electrodos hay que pensar en TV, por la presencia de cardiopatía estructural. Criterios a favor de TV sería R aVR, y aunque es aislado en una única derivación podría haber disociación AV (atención al cambio de morfología de la T en V6). En caso de colocación correcta de electrodos, no obstante no queda descartada la TV. Por la morfología de BRI, si se sometió a cirugía aórtica pensaría concretamente en TV rama-rama. Improbable, pero no imposible, podría ser una TSV (flutter por atriotomía), en este supuesto la variación de la T podría ser por decremento nodal. En cualquier caso, ya que lo tolera bien para salir de dudas realizar MSC/adenosina, para ver la respuesta, y también una tira ultralarga ya que si fuera una TV relativamente lenta se objetivaría, quizás, en caso de conducción AV buena, alguna fusión/captura. De cara al tto, aunque clásicamente el tratamiento podría ser CVF o CVE, las últimas recomendaciones posicionan la CVE si bajo riesgo anestésico por encima de la CVF.

Buenas noches. Observa taquicardia de QRS ancho a 100 lpm, regular, con morfología de BCRIHH, QRS (-) Di, aVL y (+) aVR (electrodos invertidos en mmss?). Si está bien realizado, cumple criterios para TV. Saludos.

Buenos días. Observo un ritmo regular de complejo ancho en torno a 100 lpm y sin actividad auricular visible. Morfología de BCRI con desviación extrema del eje. Cumple criterios para TV e interpreto que por la FC se trata de un RIVA. En cuanto a la etiología podría ser una disfunción sinusal sin escape nodal por lo que suprimir esta arritmia podría dejar a la paciente en asistolia. La mayoría de los casos de RIVA son hemodinámicamente estables, autolimitados y no requieren tratamiento.

Parece existir una disociación AV isorrítmica ( en DII se observa una onda T variable con muescas que pudieran ser ondas P) con un ritmo idioventricular acelerado.

Buenas tardes a to@s Análisis de ECG: ECG bien calibrado, cumple la ley de Einthoven, ritmo ventricular (aunque en algunas derivaciones frontales parece existir una onda "p" que deforma el QRS) , 100lpm (aprox), ritmo regular, eje muy desviado hacia la derecha (aprox 180 grados), QRS>120ms (ancho), con criterios de bloqueo completo de rama izquierda,, mala transición de QRS en precordiales (zona de transición precordial desplazada hacia la izquierda por el bloqueo), elevación del segmento ST con onda T positiva de V1 a V5 contrarios al QRS (propio de bloqueo de rama izquierda), ondas Q significativas en I y AVL (podrían corresponder a cicatriz de IAM antiguo lateral bajo), no se observan ondas "R" en precordiales de V1 a V5, (posiblemente complejo QS en V1 y V2 propio del BCRI, y es posible que exista una pequeña "r" aunque no se aprecie con claridad ,con este voltaje, de V3 a V5), QT [QTc ajustado a QRS ancho = QTc &ndash; (QRS &ndash; 100 ms)], Hodges= 450ms(aprox) Diagnóstico: -TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA,y BCRI (posible IAM lateral antiguo) - Otra posibilidad sería una TSV con BCRI(preexistente o con aberrancia) o conducida de forma anterógrada por vía accesoria(antidrómica) En este caso, ya que la paciente está estable, intentaría abrir la taquicardia con maniobra de valsava modificada, si fracasa, intentaría masaje del seno carotideo (si es posible y previa auscultación de carótidas) y en caso de fracaso comenzaría con ADENOSINA para establecer diagnóstico diferencial. Si no consigo abrirla con ADENOSINA, plantearía otra estrategia , posiblemente optaría por la CVE (previamente realizando sedoanalgesia).

Eje desviado a la derecha. Qrs ancho con 100 x minuto. Ondas S muy pronunciadas. No aprecio con claridad las P. No aprecio bloqueos de rama. Falta de ondas R.
Para mi: Cor pulmonares. Sobrecarga ventricular derecha. Descartar trombo.pulmonar.
Este ECG está chulísimo

Buenos días. ECG realizado con calibración convencional, que presenta un Ritmo No Sinusal en torno a 100-103 l.p.m. de QRS ancho con morfología parecida -sólo en precordiales- a la de un BCRI (de forma que mejor lo calificaríamos de trastorno de la conducción intraventricular inespecífico). El intervalo QT es normal y hay desviación extrema del eje (lo que nos obliga siempre a repetir el ECG, asegurándose que los electrodos está correctamente situados). Los voltajes y la repolarización no son valorables. Descarto actividad ventricular mediada por MCP porque no veo espigas en ninguna de las doce derivaciones.
Una vez confirmada la correcta colocación de los electrodos podríamos catalogar este tazado como Taquicardia Regular de QRS Ancho. La ausencia de morfología de bloqueo de rama típico aleja la posibilidad de que sea una TSV conducida con aberrancia y apunta a que su origen es ventricular. En la derivación II antes del 6ºQRS me parece advertir una posible onda P, por otra parte constituyendo una muesca sobre onda T del 4º QRS podría adivinar otra onda P y con esos dos puntos de referencia es posible intuir -con mucha fe- otras ondas P en el trazado con una frecuencia de unos 75 lpm, en cualquier caso parece que sí existiría Disociación AV.
¿Pero una TV con esa frecuencia.. que es taquicardia “por los pelos”?... pues sí, puede ser….por eso sería una TV Lenta!! o RIVA y como tal cumpliría criterios de TV (Disociación AV, onda R dominante en aVR -criterio de Vereckei-).
Es sabido que el RIVA se observa principalmente tras la reperfusión de una arteria coronaria ocluida, pero yo creo que -como casi todo en Medicina- no es exclusivo de esta situación.
Un saludo y muchas gracias.

Buenos días. Taquicardia regular de QRS ancho, en aVF 140 ms, a 100, con imagen de BRI. Confirmar que los electrodos estén bien puestos, y si es así (con DI- y aVR+)TV, si no repetir el ECG. Me apunto al RIVA secundario a la alteración estructural. No veo actividad auricular, estaría bien repasar alguno de sus ecg previos.

Calibración ok. Dado que la paciente está estable comprobaría la colocación de los electrodos en primer lugar. Pensando en que están bien puestos diría: taquicardia regular de QRS ancho a unos 100 lpm, eje hiperdesviado hacia el cuadrante superior-izquierdo. No se observan ondas auriculares claras aunque pequeñas muescas en la linea de base. QT alargado. Pensaría en primera posibilidad en una TV lenta. Otras posibilidades: taquicardia antidrómica por vía accesoria (raro que sea el primer episodio con esta edad) o un flutter atípico conducido con aberrancia/ fármacos Ic. No sé, es un ECG difícil. Estaré atenta a la solución mañana.

Ritmo no sinusal, con FC de 100 lpm, con QRS ancho y morfología de BRI. Por esa frecuencia cardiaca, me parecería más un ritmo idioventricular acelerado que una taquicardia ventricular.

Buenos días! Casi sobre la bocina así que seré breve: taquicardia regular de complejo ancho a 105 lpm conducída con imagen de bloqueo completo de rama izda y aVR positivo.
Parecen distinguirse algunas ondas P, F o f q no son conducidas y que unidas a la estabilidad del paciente al menos nos pueden brindar algo de tranquilidad en nuestro quehacer. No obstante creo que el algoritmo de tto es el mismo que el de la semana pasada ya que conceptualmente a partir de 100 estamos en una TV y por tanto debemos de hacer una cardioversion.
Por último decir que intuyo que me equivoco y que me ha parecido un electro muy chulo así que estoy deseando llegar al desenlace. Un saludo
Un saludo

Se puede ver una taquicardia no muy rápida a 110 lpm, regular de QRS ancho. No se ven claras ondas P (ni siquiera F). Mirando con lupa puede parecer que hay una muesca en la parte descendente de la onda T, visible en V2, delante de los QRS…Llama muchísimo la atención que en las precordiales parece una morfología muy de BRI (aunque no perfecto) lo que podría ir en favor de TSV y en las derivaciones de miembros llama la atención un eje muy muy raro, con DI negativo y DIII isodifásico lo que iría en favor más de TV. Todos los QRS son negativos en precordiales, lo que parece sugerir TV (en V6 es isodifásico) y el QRS en aVR es solo positivo, que también parece ir a favor de TV.
Ante una duda más que razonable entre una TSV o TV administramos adenosina y os subo el resultado. La taquicardia se abre y nos deja ver la actividad auricular. Se trata de un fluter atípico. ¿Por qué tiene ese eje tan raro? Por la cirugía previa. Mis compañeros arreglaron el problema valvular que tenía pero en la intervención se afectó el tejido de conducción… según metieran el bisturí y eso queda así de raro… Yo les digo a todos mis pacientes, y más si tienen un ECG raro de base, que le hagan una foto y la guarden en favoritos en su teléfono… porque así si tienen un episodio cardiológico pueden mostrar un ECG basal y facilitará mucho la toma de decisiones. Guardar los ECGs es otra posibilidad pero… 1) nunca lo va a tener consigo el día de la nueva complicación –mientras que el teléfono lo tenemos siempre encima 2) con el tiempo el trazado se borra

Respiro y me meto con vosotros

reírnos de nadie.

-“el diagnóstico diferencial para mi sería: TV bien tolerada ó Flutter auricular atípico izquierdo entorno a la cicatriz de la cirugía (sustitución de válvula mitral?)” Lo has clavado.
-“En cualquiera de los casos, el tratamiento es el mismo: cardioversión eléctrica sincronizada bajo sedación” Esto no tanto. El paciente está estable, no sabemos nada de su anticoagulación, una vez confirmada que es una TSV se puede betabloquear y tratar de frenar hasta que nos enteremos bien de sus INR o hasta que le hagamos un eco transesofágico.
-“Buenas tardes. Lo primero repetir el ECG por si están mal puestos los electrodos de los brazos, ese Dl negativo y AVR + impactan” Muy buena idea, Cristina. Nosotros lo hicimos, y el ECG no cambió.
-“pues me decantaría más por TV esté como esté hemodinamicamente Con ese AVR tan positivo y ancho Y dado que está bien la paciente pues actuaría como en una taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI, frenar el nodo AV para ver si se ven ondas p' en la línea isoeléctica que me indique si puede ser una supra ( masaje , adenosina ), y para no "engorrinar mucho" plantear CVE .” Lo has clavado. Al ver este ECG uno tiene que pensar en TV. Os pongo este ECG para que veáis una excepción. Y el manejo es el que tú dices. Frenar el nodo AV y ver cómo se abre para luego saber si tengo que acabar pronto con la taquicardia (si es TV) o si puedo tomármelo con más calma.
-“BUENAS TARDES. ME IMPRESIONA QUE EL REGISTRO TIENE ARTEFACTOS TECNICOS. LO REALIZARON CON ELECTRODOS CAMBIADOS DE POSICION (DI NEGATIVO, aVR +)” No. Está bien pensado, pero no. El eje raro se debe a que el tejido de conducción se lesionó en la cirugía. Por favor, para que nos quede bien la página, trata de escribir en minúsculas, que si no parece que estás chillando.

-“cumple criterios para TV e interpreto que por la FC se trata de un RIVA” Los RIVAS habitualmente le exigimos que esté a menos de 100 lpm, no obstante es un límite arbitrario y se puede ver alguno un poquito más rápido de 100. Le falla el contexto. Se suelen dar o peri infarto inmediato o en intoxicaciones digitálicas (u otras drogas más raras: , halotano, aconitina, desflurana, cocaína,), desequilibrio electrolítico, en la post-resucitación, en la miocardiopatía dilatada, miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y en cardiopatías congénitas… si no son raros

-“Parece existir una disociación AV isorrítmica” esto es una palabrota de electrofisiólogo que te quiere convencer de algo que es imposible. En la clínica, no digo en un laboratorio, es prácticamente imposible que esto ocurra. Que la frecuencia de las aurículas y los ventrículos, aún estando disociadas ambas cámaras, una sea exactamente un múltiplo exacto de la otra y no veamos en el ecg como se van separando las actividades auriculares y ventriculares. (por cierto, todo aquel que dice una palabrota cardiológica en esta página y disociación isorrítmica lo es, la tiene que explicar. Aquí nos lee mucha gente en formación y hay que ser “compresivos” con todo el mundo y que no salgan espantados de aquí pensando que esto del ECG es para seres superiores, que para nada es así.

-“ Cor pulmonares. Sobrecarga ventricular derecha. Descartar trombo pulmonar.” Eres de los míos. Para mí todos los pacientes pueden tener una embolia de pulmón (EP). Imagino que lo dices por el eje derecho. Ya sabes que el ECG de la EP lo más frecuente es que sea normal, y lo segundo más frecuente la taquicardia sinusal. Luego otras como las T negativas de V1-3, el BRD, y el eje derecho pueden o no estar frecuentes. En todo en medicina falla lo de “si tuviera tal cosa tendría que tener esta otra alteración” pero en la EP más. No obstante, esas embolias de pulmón que son tan graves como para producir un eje derecho suelen tener BRD o R en V1. Es muy raro una embolia grave con un QRS negativo en V1.
-“ No obstante creo que el algoritmo de tto es el mismo que el de la semana pasada ya que conceptualmente a partir de 100 estamos en una TV y por tanto debemos de hacer una cardioversion.
Por último decir que intuyo que me equivoco y que me ha parecido un electro muy chulo así que estoy deseando llegar al desenlace. Un saludo” Te equivocas en la elección de las dos opciones diagnósticas pero no en la sospecha principal que tienes que tener: hasta que no se demuestre lo contrario es una TV. También te equivocas en el manejo. Si el paciente está estable, y en este os lo dije, mejor adenosina y ver si lo diagnosticas por evitar un ictus si el paciente estaba mal anticoagulado.

Y creo que nada más. Me alegro que os haya gustado el ECG. Siempre os recuerdo que estos ECGs no nos los inventamos. No los pintamos. Salen así del pecho de los pacientes… y ni siquiera os ponemos casos “con años de antigüedad” –salvo de patologías muy raras que quiero que recordéis esos trazados de vez en cuando-. La mayor parte de estos ECGs fueron obtenidos no hace más de uno o dos meses.

Un abrazo a todos
@HiguerasJavier