Curso ECG: Flutter auricular común

Buenos días. ECG con buena calibración. Aplicando la herramienta TBC ya sabemos que el MCP no funciona bien: Bradicardia <40 lpm con espigas (cumple B) y las espigas caen en cualquier punto del ciclo cardiaco sin ton ni son, hay caos (cumple C). Vemos un BAV completo, las aurículas laten regularmente a unos 88 lpm con un Ritmo Sinusal (algunas ondas P no se ven porque quedan enmascaradas dentro de la onda T) y toma el mando de la contracción ventricular un salvador ritmo de escape idioventricular a 33 lpm., hay pues disociación AV y el dispositivo epicardico que se coloca precisamente para afrontar esta temida complicación de la sustitución valvular no funciona! Hay que solucionar el problema urgentemente.
Al tratarse de ritmo de escape no cabe mas análisis del trazado.
Un saludo y muchas gracias.

Buenos días! Espero no estar muy oxidado xq hace tiempo que no participo y eso pasa factura.. BAV completo con respuesta ventricular a 40 lpm y espigas de estimulación del marcapasos en VVI para promediar un ritmo de 80 lpm con fallo de captura. TBC caos. Parece que se le ha salido del sitio el cable de estimulación y lo primero que me preocupa es que pueda sangrar y hagamos un taponamiento. ¿Esas T en cara inferior y lateral eran suyas tras la cirugía? No veo alternancia salvo que minutos antes estuviera en otro ritmo y los voltajes parecen buenos asi que por mi parte, de momento, tranquilo.
Creo q el plan pasa por ver cómo tolera el paciente, hacer una eco y plantearse si hay que volver a enchufar el marcapasos, dejarlo fuera o implantar uno definitivo (está última sobretodo porque no conozco el posoperatorio inmediato de la sustitución valvular y sus plazos). Un saludo

Buenos días otra vez: se coló un icono intruso en mi comentario : quise escribir "cumple C" y después cerrar el paréntesis. Los traviesos duendes de la informática, o de mi ignorancia de la informática. Ruego disculpas.

Otra vez!: quise escribir "cumple B"!!! Sí son traviesos estos duendes sí...Un saludo.

De acuerdo con los colegas. El marcapasos epicárdico no funciona. Además, suelen colocarlo en la pared libre del VD, por lo tanto de estar funcionando deberíamos ver una morfología de bloqueo de rama iZquierda del Haz de Hiss no? Tener un MP y bradicardia debe hacer sospechar primero en falla en la captura.

Buenas tardes. Electro bien hecho (a 25mm/s y 10mm/mV). Lo primero que veo es el ritmo, que no es sinusal, tiene un bloqueo AV completo, aurículas y ventrículos están totalmente disociados con un escape de QRS ancho con morfología de BRD, por lo que posiblemente venga del ventrículo izquierdo, por lo tanto el marcapasos epicárdico que mencionan no está funcionando bien. Según la regla TBC para orientarnos sobre si un marcapasos funciona bien, ese electro cumple 1/3: no hay taquicardia con espigas (T) y tampoco hay bradicardia sin espigas pues sí que las hay ( B ), lo que pasa es que vemos fallos de sensado (espiga en el medio de una onda p) y fallos de captura (espigas que no se siguen de QRS), es decir cumple la C de caos. Habrá que ver por qué no funciona bien. Además, me llama la atención la alteración de la repolarización con ondas T negativas en toda la cara inferior y en la cara anterolateral. Causas de ondas T negativas tan difusas? Pues miraría primero al paciente preguntándole por dolor torácico, aunque no parecen tan simétricas como para ser de isquemia...tengo mis dudas. También podrían ser de hipertrofia ventricular? Pero no cumple ningún criterio de hipertrofia...

Hola. A pesar de todo lo expuesto y pareciéndome un fallo de captura, no le veo una explicación a que el tiempo transcurrido entre la espica y el inicio de todos los QRS permanece constante (0,76 sec), ¿será una casualidad?

Buenas tardes a tod@s Anáiisis de ECG: ECG bien calibrado, cumple la ley de Einthoven, ritmo de marcapasos, a 40lpm(aprox), ritmo regular, eje derecho, con hemibloqueo posterior izquierdo del HH, intervalo PR caótico, con frecuencia entre ondas P diferente a los QRS, con QRS justo en 120ms de duración(ancho), lo que correspondería a una bloqueo aurícilo-ventricular de tercer grado o completo infrahisiano, QRS 120ms, con imagen de bloqueo de rama derecha, con T simétricas invertidas en cara inferior(II, III y AVF) y de V3 a V6 (los cambios de la repolarización son difíciles de valorar ,porque cuando hay un marcapasos "disfuncionante" de por medio, sin clínica anginosa o alteración en enzimas cardiacas, me inclinaría más a fenómenos de memoria eléctrica) Respecto al MP, de la regla TBC, cumple criterios de la "C", se observan espigas que no se siguen de QRS entre la onda T y el complejo QRS siguiente, entiendo que por un fallo de captura Diagnóstico: RIITMO DE MP DISFUNCIONANTE (BRADICARDIA CON BLOQUEO AV DE TERCER GRADO INFRAHISIANO más BLOQUEO BIFASCICULAR (BCRD+HBPIHH) más alteraciones en la repolarización, con "T " invertidas en cara inferior y anterolateral, que en ausencia de causas isquémicas ,podrían ser debidas a fenómenos de "MEMORIA ELÉCTRICA")

paciente esta en bloqueo av

el paciente esta en bloqueo av, el mp no funciona, esta teniendo un fallo de captura, la fc del mp va a su ritmo, a mi tambien me llama la atencion la inversion de t

Muy buenos dias. Interpreto RS con BAV completo y ritmo de escape de complejo ancho a 38 lpm. Aplicando el TBC puesto que es portador de MP, cumple T (no hay taquicardia con espigas), no cumple B (bradicardia con espigas pero sin captura) y cumple C (suponiendo que es un VVI, el MP estimula siempre a 60 lpm respetando el intervalo de escape de 1000 ms). Por tanto estamos ante un MP epicárdico que detecta bien pero no captura. Lo indicado sería subir el amperaje hasta lograr captura. Muchas gracias a todos en especial al profesor por mantener viva esta página después de tantos años. Aunque no participo mucho os sigo siempre y la recomiendo a todo el mundo.

Buenas tardes. Ritmo sinusal a 85 con disociación auriculoventricular (BAV completo) y escapes a 40 no muy anchos (resto poco valorable). Espigas de marcapasos VVI que sensa actividad ventricular y estimula para mantener una frecuencia de 60, pero no captura.

Hola, buenas tardes. ritmo sinusal cerca de los 90lpm ( casi taquicárdico) disociado del ventricular que es un ritmo de escape a unos 34lpm, espigas de MPS en modo VVI sin captura ventricular. De la regla TBC cumple la C . La causa del fallo de captura pues habrá que buscarla ( igual la propia inflamación del tejido tras la cirugía)... no sé ya nos lo dirás tú :) Es un bloqueo AV completo con ritmo ventricular de escape y disfunción de MPS epicárdico con fallos de captura. Feliz verano a todos.

Bradicardia. Ritmo de marcapasos con frecuencia aproximada de 40l.p.m. Observo bloqueo AV de tercer grado, QRS ancho con morfología de bloqueo de rama derecha. Se aprecia inversión de onda T en II,III, aVF y V3-V6.

Hoy es jueves, así que vamos a resolver el ECG como todas las semanas. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En el ECG de esta semana se ve en todas las derivaciones, menos quizá en DI. Una rayita vertical (espiga).
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr

También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8
Ahora sigo con el ECG de esta semana

Vamos a explicar el ECG de esta semana.<br />Ritmo sinusal con bloqueo aurículo-ventricular completo, como vemos al comprobar que las ondas p son rítmicas entre sí, los QRS también y la distancia entre las ondas p que hay delante de cada QRS tiene un PR distinto y caótico (esta es la definición de disociación aurículo-ventricular). Vemos también una espiga de marcapasos que no tiene relación con las aurículas (hay distintas distancias entre las ondas p y las aurículas), luego este marcapasos no sensa la aurícula –típico de los marcapasos epicárdicos- pero después de las espigas no hay QRS. Hay fallos de captura del ventrículo de esa energía (en nuestra TBC, eso sería caos).<br />Quizá a alguien le pueda extrañar por qué hay tan pocas espigas, parece que estuviera programado para saltar a 36 lpm (6 espigas en todo el ECG), que podría ocurrir, puesto que a veces se pone de rescate a una frecuencia baja, solo por si lo necesita. Pero si fuera así, es aún más raro es que “el azar” haya hecho que las espigas del marcapasos no “pisen” ningún QRS –como sí “pisan” las aurículas-. De hecho si medimos, hay la misma distancia entre la espiga y cada QRS siguiente (flechas azules) y el QRS y la espiga siguiente (flechas naranjas). Así que cumple nuestro criterio de Caos –espigas sin QRS detrás- y con eso diagnosticamos lo más importante, que es el fallo de captura. Pero para el que quiera afinar más… este caos está un poco organizado. Sigue siempre el mismo patrón. ¿Por qué? El marcapasos estimula al principio del ECG- y no captura. Aparece un QRS que es un escape y sí es sensado por el marcapasos y se inhibe, por eso no suelta una nueva espiga, y cuando agota el tiempo que tiene programada (flecha azul) y ve que no hay un QRS estimula de nuevo.<br /><br />Ah, que no se me olvide mencionar el QT. Veis que tiene un QT kilométrico. El QT medido sin corregir es al menos de 600. Eso no hace falta corregirlo, siempre estará elevado. Eso puede provocar una FV si cae un EV o una estimulación del marcapasos en ese periodo<br /><br />Respiro y me meto con vosotros

Algún comentario sobre los vuestros aunque habéis estado geniales. Es un placer ver cómo controláis ya este tipo de ECGs que le dan mucho miedito a casi todos los médicos.

-“ Además, me llama la atención la alteración de la repolarización con ondas T negativas en toda la cara inferior y en la cara anterolateral. Causas de ondas T negativas tan difusas? Pues miraría primero al paciente preguntándole por dolor torácico, aunque no parecen tan simétricas como para ser de isquemia...tengo mis dudas. También podrían ser de hipertrofia ventricular? Pero no cumple ningún criterio de hipertrofia” La morfología de las ondas de los QRS-T de los escapes no son muy valorables, en general, como la de los extrasístoles. Depende más de dónde nace el estímulo. Yo no me volvería muy loco con eso. Sí es importante medir el QT, porque eso sí puede matar al paciente

-“A pesar de todo lo expuesto y pareciéndome un fallo de captura, no le veo una explicación a que el tiempo transcurrido entre la espica y el inicio de todos los QRS permanece constante (0,76 sec), ¿será una casualidad? “Muy buena observación. No es casualidad. Espero que te haya quedado claro en mi explicación del ECG. Cuando las espigas y los QRS están a la misma distancia nunca es casualidad… solo hay que entender qué está pasando…

-“ RITMO DE MP DISFUNCIONANTE” En esta página tenemos prohibido decir ritmo de marcapasos. Tiene un ritmo sinusal con un BAV completo y un marcapasos disfuncionante (fallo de captura). Si dices ritmo de marcapasos te comerás el día en que este paciente venga en FA y no lo diagnosticarás. Los portadores de marcapasos también son hijos de Dios y merecen que pensemos en qué ritmo se encuentran para ver si necesitan anticoagulación o si la caída en FA/fluter puede haber sido la causa de una insuficiencia cardiaca, etc.

-“ . La causa del fallo de captura pues habrá que buscarla ( igual la propia inflamación del tejido tras la cirugía)... no sé ya nos lo dirás tú” Estos marcapasos se ponen a través de la herida quirúrgica con un cable que sale fuera del tórax a una pila que se cuelga de un palo de suero… te puedes imaginar que es muy fácil que el electrodo se mueva con el quehacer diario del paciente, giros en la cama, movimiento de brazos, etc.

Y pocas cosas más. Espero que os haya gustado
Un abrazo a todos
@HiguerasJavier

Me ha encantado, como siempre. Si esta página la siguieran los residentes aprenderían muchísimo. Deberías estar dentro de las asignaturas obligatorias en medicina y en la residencia de casi todas las especialidades ...Y Ahí va eso ( piropazo académico) pq te lo mereces. :) Gracias .